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Fistules rectovaginales acquises de l'adulte

Rectovaginal fistulas in adults


Gastroentérologie Clinique et Biologique

David Manaouil [1], Frédéric Dumont [1], Jean-Marc REgimbeau [1], Hervé Duval [1], Franck Brazier [1], Jean-Louis Dupas [1], Pierre Verhaeghe [1]
[1] Fédération Médico-Chirurgicale d'Hépato-Gastroentérologie, CHU Amiens Nord, 80054 Amiens.

Tirés à part : J.-M. RÉGIMBEAU [1]

[1] Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Nord Amiens. Université de Picardie, place Victor Pauchet, 80054 Amiens Cedex 01. regimbeau.jean-marc@chu.amiens.fr

Sommaire

DÉFINITION
RAPPEL ANATOMIQUE
CLASSIFICATIONS
ÉTIOLOGIES
• Fistules rectovaginales post-obstétricales
• Fistules rectovaginales et maladie de Crohn
• Fistules rectovaginales post-radiques
• Fistules rectovaginales par infection crypto-glandulaire
• Fistules rectovaginales post-opératoires
• Autres causes
- Fistules rectovaginales néoplasiques
- Fistules rectovaginales traumatiques
- Causes exceptionnelles
DIAGNOSTIC
• Symptomatologie
• Examen clinique
• Les examens complémentaires
TRAITEMENT
• Traitement pré-opératoire
• Principes généraux du traitement chirurgical
TECHNIQUES CHIRURGICALES
• Drainage en séton
• Excision et suture
• Périnéo-proctotomie
• Périnéotomie
- Seule
- Périnéotomie et suture secondaire ou d'emblée (opération de Musset)
• Lambeaux
- Lambeaux d'avancement rectal
- Lambeau vaginal
- Lambeau pédiculé de Martius
- Interposition du gracilis
• Plasties rectales
- Intervention de Parks, intervention de Soave
• Chirurgie d'exérèse rectale
• Autres techniques
INDICATIONS RÉSULTATS
• Fistules simples
- FRV obstétricales, post-chirurgicales, traumatiques, crypto-glandulaires
- Fistules après chirurgie rectale
- Fistules cryptiques
• Fistules complexes
- Maladie de Crohn
- Fistules post-radiques
- Fistules néoplasiques
CONCLUSIONS

Sommaire

INTRODUCTION
ANATOMY
CLASSIFICATIONS
ETIOLOGY
• Post obstetric fistulas
• Crohn's disease
• Post-radiation fistulas
• Crypto-glandular infection
• Post-operative fistulas
• Others causes
- Neoplastic fistulas
- Traumatic fistulas
- Rare causes
DIAGNOSIS
• Symptoms
• Clinical Examination
• Imaging techniques
TREATMENT
• Pre operative management
• General principles of surgical treatment
SURGICAL TECHNIQUES
• Seton drainage
• Excision and suture
• Perineo-proctotomy
• Perineotomy
• Flaps
- Endo rectal flap
- Martius graft
• Rectoplasty
• Rectal resection
• Other techniques
INDICATIONS AND RESULTS
• Simple fistulas
- Post obstetrical, post operative, traumatic
• Complex fistulas
CONCLUSIONS

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Rappel anatomique
Classifications
Étiologies  (+)
Diagnostic  (+)
Traitement  (+)
Techniques chirurgicales  (+)
Indications et résultats  (+)
Conclusion
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Une fistule rectovaginale (FRV) est une communication épithélialisée pathologique entre le vagin et le rectum au travers de la cloison rectovaginale, pouvant survenir sur toute la hauteur de la paroi vaginale postérieure. Les FRV intéressant les 2/3 inférieurs du vagin représentent environ 5 % des fistules d'origine anorectale. De causes multiples, elles sont le plus souvent post-obstétricales, liées à une maladie de Crohn ou post-radiques, moins fréquemment liées à une infection crypto-glandulaire (« fistules anales »), ou post-chirurgicales.

Leur localisation à la partie terminale du tube digestif, faisant communiquer tube digestif et appareil génital, les rend invalidantes sur le plan personnel et social. Souvent chroniques et/ou récidivantes, leur traitement est rendu difficile par la grande diversité des étiologies et la multitude des techniques chirurgicales qui peuvent être proposées.

Les différents types de FRV, à l'exclusion des FRV congénitales et pédiatriques, leurs traitements, et en particulier les principales techniques chirurgicales, leurs indications et leurs résultats, font l'objet de cette mise au point.
Rappel anatomique

La cloison recto-vaginale est limitée en haut par le cul-de-sac de Douglas formé par la réflexion du péritoine du rectum à la face postérieure du dôme vaginal et de l'utérus, sa partie basse reposant sur le centre tendineux du périnée et le sphincter anal (figure 1). La face postérieure du cul-de-sac postérieur du vagin puis la paroi postérieure du vagin sont en rapport avec le segment sous péritonéal du rectum par l'intermédiaire de la cloison recto-vaginale, haute de 7 à 8 cm (qui constitue la paroi antérieure et inférieure de la loge rectale). Elle est formée de la paroi vaginale postérieure, épaisse, accolée par l'intermédiaire du mince fascia de la gaine rectale, à la paroi antérieure du rectum dépourvue de méso [1]. Dans un plan frontal, la cloison recto-vaginale est concave vers l'arrière, le vagin se moulant sur la convexité de l'ampoule rectale. La cloison recto-vaginale est une zone de faiblesse.
Classifications

Il existe de nombreuses classifications des FRV en fonction de leur hauteur dans la cloison rectovaginale, de leur rapport avec l'appareil sphinctérien, et de leur cause. Les FRV hautes sont à distinguer de celles plus rares possibles entre le tractus digestif et la filière génitale : les fistules entre vagin et intestin grêle qui peuvent s'observer au cours de la maladie de Crohn [2] ou dans le cadre des entérites radiques ; les fistules entre vagin et côlon sigmoïde en cas de diverticulose compliquée ou de pathologie tumorale.

Il est possible de distinguer les FRV des fistules ano-vaginales. Ces dernières ont un orifice situé au niveau de la ligne pectinée. Le trajet de ces fistules intéresse en général une part moins importante de l'appareil sphinctérien et le traitement de ces fistules est similaire à celui des FRV basses [3].

La localisation de la FRV dans la cloison rectovaginale permet de classer les FRV hautes qui font communiquer le tiers supérieur du vagin et ses culs-de-sac avec la partie moyenne de l'ampoule rectale ; dans les FRV basses, l'ouverture vaginale se fait au niveau de la fourchette vulvaire ; dans les FRV moyennes, l'ouverture vaginale se situe entre les deux précédents niveaux. En fonction de son diamètre, la FRV est considérée comme petite (inférieure à 0,5 cm), moyenne (entre 0,5 et 2,5 cm), ou grande (supérieure à 2,5 cm).

Les FRV simples sont des fistules basses ou moyennes, de diamètre inférieur à 2,5 cm, d'origine traumatique ou infectieuse. Les FRV complexes sont des fistules hautes ou de diamètre supérieur à 2,5 cm ou dont l'étiologie est une maladie de Crohn, une lésion post-radique ou un cancer, étiologies qui partagent absence de guérison spontanée et risque élevé d'amputation abdominopérinéale (et théoriquement celui de dégénérescence sur trajet fistuleux) [4 et 5].

Le type de FRV, au même titre que son étiologie, influence le choix de la technique chirurgicale qui peut être envisagée (abord transanal et/ou vaginal en cas de fistule basse, abord combiné abdominal et périnéal en cas de fistule haute ou complexe).

Dans la maladie de Crohn, les FRV correspondent, dans la classification spécifique de Cardiff, à la lettre F [6].
Étiologies

Les causes des RFV sont multiples. Leurs proportions respectives sont difficiles à établir car il s'agit souvent de petites séries reflétant l'activité spécifique d'un service ou d'un chirurgien.

Les FRV post-obstétricales et celles dues à une maladie de Crohn sont probablement les plus nombreuses représentant 10 à 30 % des FRV. Dans 10 à 20 % des cas, il s'agit de FRV post-radiques. Les FRV provoquées par une infection crypto-glandulaire sont plus rares (5 à 10 %). Les FRV post-chirurgicales semblent tenir une place de plus en plus importante avec le développement des techniques de préservation sphinctérienne et des sutures mécaniques. Les autres causes (cancers, traumatismes...) sont exceptionnelles [5 et 7].

Dans notre expérience de 30 malades prises en charge de 1981 à 2001, la FRV était pour 40 % néoplasique, 17 % post-obstétricale, 17 % post-chirurgicale, 13 % dues à une maladie de Crohn et 10 % post-radique.
Fistules rectovaginales post-obstétricales

Les FRV post-obstétricales représentent un tiers des FRV et correspondent à l'étiologie la plus anciennement décrite. Elles surviennent après un accouchement par voie basse compliqué d'une déchirure périnéale du 2e ou 3e degré (cloison rectovaginale et paroi et muqueuse anale rompue). Les facteurs de risque de cette déchirure sont de trois ordres : maternel (primiparité ; conformation du périnée trop fragile, trop résistant, trop court), fœtal (excès de volume fœtal, présentation particulière), et opératoire (extraction instrumentale, manœuvres obstétricales) [8 et 9]. L'incidence des FRV d'origine obstétricale est également liée au degré de développement obstétrical du pays. Pour Harris et al., dans une série datant de 1970, cette incidence était de 0,6 % [10]. Sur une période de deux ans au Parcland Memorial Hospital de Dallas en 1993, sur 30 000 malades ayant accouché par voie basse, seules deux malades ont développé une FRV [11]. En 1996, 1000 FRV ont été opérées à l'hôpital d'Addis Abeba (Ethiopie) [12].

Les FRV post-obstétricales surviennent au niveau des deux tiers inférieurs du vagin [13 et 14]. Elles sont la conséquence d'une méconnaissance ou d'une réparation inadéquate d'une déchirure périnéale, qu'il y ait eu ou non une épisiotomie [15]. Mais c'est surtout l'infection et le lâchage secondaire des sutures qui sont à l'origine de la FRV [5]. Si les lésions du sphincter anal après accouchement par voie basse sont bien documentées, cette association d'une FRV et d'une rupture du sphincter anal est moins connue [16 et 17]. Cette association pourrait expliquer l'incidence élevée (jusqu'à 40 % dans certaines séries) de l'incontinence anale après cure isolée de FRV post-obstétricale [14, 18, 19, 20 et 21].
Fistules rectovaginales et maladie de Crohn

Les FRV liées à la maladie de Crohn représentent un tiers des FRV [22, 23 et 24]. La classification de Cardiff donne une description standardisée des lésions. Elle prend en compte leur type, leur siège, leur profondeur, leur degré d'activité (aspect translucide, bleuté, brillant des lésions actives) et l'existence d'une atteinte intestinale associée.

L'orifice primaire peut être une infection cryptoglandulaire (infection d'une glande d'Hermann et Desfosses) [25] ou une fissuration-ulcération (mécanisme spécifique traduisant le caractère transmural de l'inflammation) anale ou rectale. La FRV peut s'intégrer dans une fistule anopérinéale complexe et est alors associée à d'autres trajets fistuleux (intersphinctérien, trans-sphinctérien, supra-sphinctérien ou extra-sphinctérien), avec une éventuelle extension en fer à cheval ou vers l'espace intramural [27]. Dans une série de 90 FRV, 45 % étaient extra ou supra-sphinctériennes, 52 % étaient trans-sphinctériennes et 3 % étaient superficielles [23]. L'association à d'autres lésions spécifiques anopérinéales doit évoquer le diagnostic de maladie de Crohn. Les tissus péri-fistuleux sont indurés et de teinte bleutée.

Comme toute lésion anopérinéale de la maladie de Crohn, les FRV peuvent apparaître comme les seuls signes de MC dans 5 % à 36 % des cas, mais des manifestations intestinales surviennent dans un délai inférieur à 1 an chez 60 % de ces malades [28]. Leur incidence est influencée par la localisation intestinale de la maladie de Crohn, plus fréquente lorqu'il existe des lésions intestinales distales [28]. Elles sont alors plus graves, l'atteinte rectale s'accompagnant souvent de lésions suppurantes [29]. Enfin, ces fistules surviennent sur un rectum au potentiel de cicatrisation altéré par la maladie et l'usage fréquent de corticoïdes [14 et 30]. De rares cas de cancers sur le trajet de FRV ont été rapportés [4]. L'atteinte rectale et l'activité de la maladie vont compliquer la prise en charge de la FRV [5 et 23].
Fistules rectovaginales post-radiques

La survenue d'une FRV post-radique s'observe après irradiation pelvienne réalisée pour le traitement d'un cancer du vagin, du col de l'utérus, de l'endomètre, ou du canal anal et du rectum. Les lésions séquellaires de l'irradiation nécessiteront un traitement spécifique chez 5 % de l'ensemble des malades irradié. Le taux de FRV après irradiation varie de 0,3 % à 1-3 % [31, 32 et 33]. En cas d'irradiation, des lésions intimales surviennent sur les petits vaisseaux, avec fibrose et une hyalinisation des vaisseaux pariétaux [34]. Ces lésions vasculaires entraînent une hypoxie par hypovascularisation à l'origine d'une hypocellularité des tissus irradiés. Les lésions radiques résultent donc d'une artérite oblitérante favorisée par des antécédents d'HTA et de diabète [31, 33 et 35]. Ces lésions d'artérite n'ont pas tendance à s'améliorer et pourraient, pour certains, s'aggraver avec le temps [36].

Les FRV post-radiques sont le plus souvent situées dans la partie haute de la cloison recto-vaginale, circonscrites par des tissus nécrotiques et scléreux tolérant mal les gestes chirurgicaux [37 et 38]. Il existe de façon fréquente une sténose vaginale et une rectite radique qui vont compliquer le geste chirurgical et le résultat fonctionnel [34]. Le délai d'apparition moyen est de 1 à 2 ans, mais peut atteindre plusieurs dizaines d'années. La survenue rapide d'une FRV après irradiation, peut être en rapport avec la nécrose d'une tumeur envahissant la cloison rectovaginale [5, 31, 32, 33, 34 et 38].
Fistules rectovaginales par infection crypto-glandulaire

Elles représentent moins de 10 % des FRV. Tout processus infectieux se développant au niveau de la cloison recto-vaginale peut être à l'origine d'une FRV (abcès périnéal, diverticulose, tuberculose, granulome vénérien, bartholinite, abcès pelvien drainé par le vagin), mais l'infection d'une crypte apparaît comme la plus fréquente de ces causes infectieuses. C'est l'infection d'une glande d'Hermann et Desfosses qui est à l'origine de la fistule (orifice primaire). Ces glandes prédominent à la partie postérieure de la ligne pectinée et les complications antérieures sont donc rares, comparées au nombre de fistules anopérinéales [39]. L'infection va se propager au travers du sphincter interne, traverser une part plus ou moins importante du sphincter externe, former un abcès, qui va s'ouvrir dans le vagin, créant un orifice secondaire. L'abcès peut se collecter au voisinage de la base d'une grande lèvre simulant une bartholinite aiguë [13, 40, 41, 42, 43 et 44].
Fistules rectovaginales post-opératoires

Les FRV post-opératoires s'observent après chirurgie gynécologique et colorectale [5, 14 et 45]. La chirurgie du rectum est devenue l'une des causes principales en raison du développement des techniques d'épargne sphinctérienne.

Les anastomoses digestives mécaniques sont la principale cause de FRV post-opératoires après chirurgie colorectale quel que soit le procédé de rétablissement de continuité (anastomose colorectale, colo-anale ou iléo-anale) [24]. La FRV fait suite à l'évacuation dans le vagin, d'un abcès se développant à la face antérieure de l'anastomose ou à un agrafage complet ou partiel de la paroi postérieure du vagin. Nakagoe et al. rapportent 4 FRV postopératoires sur une série de 140 malades ayant eu une anastomose colorectale basse sans radiothérapie pré-opératoire [46]. Les FRV survenant après anastomose iléo-anale surviennent chez 2 à 6 % des malades. Elles sont le plus souvent observées en cas de désunion de l'anastomose sur la face antérieure du réservoir iléal et dans la maladie de Crohn  [47].
Autres causes
Fistules rectovaginales néoplasiques

D'origine colique, rectale, cervicale, utérine, ou vaginale, les lésions néoplasiques sources de fistules rectovaginales, sont soit primitives, soit liées à une récidive tumorale ou à des métastases. Il s'agit alors d'une forme évoluée de la maladie [24].
Fistules rectovaginales traumatiques

Ces fistules traumatiques très rares sont volontiers plus hautes que les fistules obstétricales, toujours basses. Tous les traumatismes du vagin peuvent entraîner une FRV. Il peut s'agir de traumatismes coïtaux, de corps étrangers ou de mécanisme d'empalement [13, 48 et 49]. Les fracas du bassin peuvent aussi léser la cloison recto-vaginale [50]. Il peut s'agir de traumatismes rectaux répétés par usage de canule à lavement ou de biopsies réalisées sur un rectum radique.
Causes exceptionnelles

La survenue d'une FRV au cours d'une recto-colite hémorragique (RCH) est très contestée. Pour beaucoup, une RCH avec FRV est une véritable maladie de Crohn. En effet, le nombre de cas de FRV sur RCH a diminué avec le temps et une meilleure définition diagnostique de la maladie de Crohn [24, 51 et 52]. Leucémie, tuberculose, lymphogranulomatose, ulcération après prise prolongée de suppositoires d'ergotamine ou de dextropropoxyphène et paracétamol (Diantalvic®), maladie de Behçet, endométriose de la cloison recto-vaginale, fécalome sont des causes classiques mais exceptionnelles de FRV [53 et 54].
Diagnostic
Symptomatologie

Parfois pauci-symptomatique la FRV se manifeste par un passage de selles ou de gaz par le vagin, une vaginite chronique ou récidivante ou une dysparéunie. À la phase aiguë, les tissus sont douloureux, tendus et inflammatoires [5 et 13]. Les fistules radiques sont habituellement plus douloureuses [36, 37 et 55]. Les symptômes varient en fonction du siège et de la taille de la FRV. En cas de maladie de Crohn ou de rectite radique, la présence d'une diarrhée aggrave la symptomatologie [23, 56 et 57]. S'il existe un abcès d'origine crypto-glandulaire, la malade peut décrire une sensation de masse douloureuse soulagée par l'émission de pus par le vagin.
Examen clinique

L'examen clinique demande une bonne expérience pour apprécier l'ensemble des lésions. L'examen proctologique en position gynécologique est considéré comme le meilleur moyen d'exploration, réalisé au mieux sous anesthésie générale [35, 58, 59 et 60]. L'inspection du périnée et de la marge anale est indispensable (recherche d'autres lésions évocatrices de maladie de Crohn). Le toucher anorectal apprécie une éventuelle induration pariétale et le tonus sphinctérien ; il recherche une masse et une éventuelle sténose anorectale. L'anuscopie et la rectoscopie permettent d'examiner le canal anal, la muqueuse rectale, de rechercher l'orifice primaire de la fistule et de réaliser des biopsies. Un orifice de petite taille peut n'apparaître que comme une simple dépression muqueuse. Il faut alors s'aider d'un stylet pour cathétériser avec douceur le trajet fistuleux [24 et 40]. Si on ne parvient pas à mettre en évidence la FRV, un test au bleu de méthylène (ou à l'air) peut être utilisé : après mise en place d'un tampon vaginal, on injecte dans le rectum du bleu de méthylène qui est gardé 15 à 20 minutes. Si le test est négatif, la FRV est très improbable [5].

L'examen gynécologique par toucher et examen vaginal au spéculum doit être systématique. Au terme de l'examen clinique, il est indispensable d'établir un schéma précis des lésions. Au total, l'examen clinique est fondamental car il permet de faire le diagnostic positif et détermine la stratégie thérapeutique, en précisant les éléments indispensables que sont la taille, le siège de la FRV par rapport au sphincter anal, les lésions associées (notamment sphinctériennes ou rectales) et l'étiologie.
Les examens complémentaires

Le diagnostic de FRV est clinique. Aucun examen n'est indispensable au diagnostic positif. Les explorations complémentaires sont nécessaires pour certaines FRV complexes notament au cours de la maladie de Crohn ou s'il existe une sténose anorectale infranchissable. Ils permettent de rechercher une atteinte sphinctérienne ou une collection associée. Ils sont surtout indiqués pour réaliser le bilan du terrain.

— L'endosonographie est réalisée par voie vaginale et surtout anale. Elle est faite systématiquement pour les FRV obstétricales, elle permet alors d'apprécier l'intégrité des sphincters anaux. Une manométrie anorectale doit alors être associée [20, 21, 42, 43, 61 et 62]. Dans la maladie de Crohn, elle met en évidence des trajets complexes et des collections périnéales.

— Le scanner pelvien peut être réalisé en cas de maladie de Crohn afin de rechercher des collections pelviennes, il s'agit cependant d'un examen peu performant pour le périnée [63 et 64].

— L'IRM avec antenne endorectale apporte les mêmes renseignements que l'endosonographie, quant à la topographie du trajet fistuleux et la localisation du trajet abcédé. Il est difficile de trancher entre ces deux examens, ils seront privilégiés selon les compétences techniques et l'expérience locale [65, 66, 67 et 68].

Un bilan exhaustif des autres localisations de la maladie de Crohn reste indispensable (coloscopie, transit du grêle), un traitement chirurgical ne pouvant être envisagé que sur un rectum sain [23]. En cas de FRV radiques, il faudra renouveler le bilan d'extension du cancer initial et réaliser des biopsies prudentes de la FRV [24, 31 et 32].

Il faut toujours faire, dans le même temps, un bilan du cancer initial [69]. La recherche d'une rectite radique impose une exploration endoscopique du rectum. Les fistules urinaires associées sont fréquentes, faisant discuter la réalisation d'une cystoscopie et d'une urographie intra-veineuse [5]. Enfin le transit baryté permet d'éliminer une fistule d'origine iléale [70] et la fistulographie n'a plus de place dans le bilan d'une FRV [71].
Traitement
Traitement préparatoire

Il s'agit surtout du traitement de la maladie sous-jacente, notamment en cas de maladie de Crohn, les malades devant être opérées en période de rémission et avec un rectum sain [5, 25 et 72].

Le traitement chirurgical définitif doit être réalisé sur un périnée propre et cicatrisé. Un délai de 3 à 6 mois après l'apparition de la FRV est nécessaire en raison de l'existence constante de phénomènes inflammatoires locaux, quelle que soit la cause de la fistule [2, 42 et 73]. De plus, la fermeture spontanée, dans les 6 mois, de petites FRV simples (post-obstétricales ou traumatiques) serait possible dans la moitié des cas [3].

Les phénomènes inflammatoires seront traités par des soins antiseptiques locaux. Toutes les collections suppurées doivent être drainées surtout dans la maladie de Crohn et les infections crypto-glandulaires. Un drainage en séton non serré (figure 2) (non délétère pour un sphincter anal potentiellement lésé) peut être laissé en place [5, 61 et 74].
Principes généraux du traitement chirurgical

Quel que soit le geste réalisé, les principes de base suivants doivent être respectés [5, 61 et 75] : a) l'orifice rectal doit être fermé quel que soit le procédé choisi. On considère en effet que la FRV se comporte comme un shunt entre une zone de haute et de basse pression et la suture doit porter sur le versant à haute pression [41, 43 et 48]. Cette fermeture permet, de plus, de corriger une source d'infection continue du foyer opératoire [60] ; b) la suture vaginale n'est jamais indispensable. Son épithélialisation se produit rapidement si on parvient à interposer un tissu sain dans la cloison recto-vaginale ; c) l'excision du trajet fistuleux (avec examen anatomopathologique) doit être faite ; d) la mobilisation large au-delà de la fistule par une dissection atraumatique permet la réalisation de suture sans tension.

Dans le traitement des FRV, la dérivation fécale peut être envisagée comme a) une stomie définitive, si on estime que la fistule ne peut être fermée. La dérivation définitive des selles soulage la malade des symptômes engendrés par la fistule ; b) une stomie thérapeutique, avec pour but la fermeture de la fistule. Nous n'avons trouvé aucun cas de fermeture de FRV complexes par dérivation fécale seule, mais la dérivation du flux fécal a toujours un effet bénéfique sur les symptômes et permet une régression franche des signes inflammatoires locaux ; c) une stomie de protection qui permettrait d'améliorer le taux de cicatrisation de la FRV. Cependant, la stomie systématique n'a pas clairement démontré ses avantages, c'est cependant une option systématiquement choisie pour le traitement des FRV post-radiques, des FRV récidivées, des FRV après chirurgie du rectum avec nouvelle anastomose [25, 32, 34, 59, 70 et 76].

La dérivation du flux fécal ne doit donc pas être réalisée de façon systématique. Elle peut être proposée en cas de maladie de Crohn active ou d'infection sévère en attendant la réparation et, de façon définitive, dans les cancers non résécables.
Techniques chirurgicales

Le traitement des FRV basses peut faire appel au drainage par séton, se faire par voie périnéo-vaginale (excision et suture, périnéotomie seule, périnéotomie et suture secondaire ou d'emblée, dite opération de Musset), par voie transanale (lambeau d'avancement musculo-muqueux rectal, lambeau vaginal) ou en utilisant les techniques de plasties ou d'interpositions (technique de Martius, interposition du droit interne ou graciloplastie). Le traitement des FRV hautes fait appel aux plasties rectales (intervention de Parks ou de Soave, intervention de Bricker et Johnston) et à la chirurgie d'exérèse rectale.
Drainage en séton

Décrit en 1840 par Barton, c'est le geste le plus ancien après la fistulotomie. Il consiste à mettre en place dans la FRV un séton (crin de Florence ou drain souple) qui est laissé sans traction. Ce drainage ne va pas fermer la fistule, mais tarir l'infection et l'inflammation qui lui est secondaire (figure 2). Cette technique est efficace pour le contrôle des fistules complexes en interrompant la cicatrisation orificielle externe et la rétention. L'amélioration des symptômes permet d'éviter ou de surseoir à la chirurgie [56]. Ce drainage peut être envisagé de façon très prolongée dans la maladie de Crohn [7 et 77].
Excision et suture

Cette technique est destinée aux FRV simples. Elle peut être réalisée par voie vaginale, rectale, périnéale transverse ou bien combiner ces différentes possibilités. L'abord vaginal est le plus commun, la fistule est débridée jusqu'au rectum. Une incision périnéale transverse permet alors d'interposer, entre les deux orifices fermés, les tissus sains avoisinants. Ceux-ci peuvent être la muqueuse rectale, la paroi rectale, les muscles releveurs de l'anus et la muqueuse vaginale [14, 75 et 76]. Ces différentes techniques réalisent de façon systématique une fermeture en deux plans du rectum et surtout une plastie des releveurs de l'anus, permettant d'interposer un tissu sain et épais.
Périnéo-proctotomie
Périnéotomie seule

Cette méthode, efficace dans les fistules anovaginales, ne l'est pas dans les fistules rectovaginales en raison des risques d'incontinence [5].
Périnéotomie et suture secondaire ou d'emblée (opération de Musset)

La fistule rectovaginale peut être réparée après conversion en déchirure périnéale du troisième degré selon le procédé imaginé par Musset en 1961 [13 et 78]. La technique de Musset se pratique classiquement en deux temps : périnéotomie puis reconstruction du canal anal, du plan musculaire, du vagin et fermeture cutanée (figure 3). Elle peut cependant être réalisée en un seul temps dans le cas de FRV propres, avec des tissus sains et des berges saines [8].

a) Le premier temps de l'opération consiste en une périnéotomie médiane de mise à plat complète du trajet fistuleux avec section franche et délibérée du sphincter, excision de tout tissu infecté, fibreux ou nécrotique. La cicatrisation conduit en quelques jours à un accolement rectovaginal qui prend l'aspect d'une déchirure compliquée ancienne, propre et souple.

b) Le deuxième temps, effectué environ deux mois plus tard, est un temps de réparation chirurgicale d'une déchirure ancienne du périnée du 3e degré : après reconstitution de la paroi antérieure du rectum en un plan total, une colporraphie postérieure est exécutée pour reconstruire la commissure postérieure de la vulve, puis une réfection du sphincter est effectuée, parfois associée à une myorraphie des muscles élévateurs de l'anus, le plan cutané est alors fermé.
Lambeaux
Lambeaux d'avancement rectal

Décrite par Laird en 1948, cette technique d'avancement musculomuqueux a été redéveloppée par Rothenberger et Golderg en 1983 [5 et 79]. C'est la technique la plus utilisée par les chirurgiens digestifs. Il s'agit d'une technique « d'épargne sphinctérienne » qui fait l'objet d'un intérêt grandissant surtout dans le cadre de la maladie de Crohn. C'est une technique simple qui consiste en l'excision de l'orifice primaire anorectal ou vaginal et à l'oblitération du défect par la mobilisation d'un volet anorectal épais (lambeau mucomusculaire rectal) devant l'orifice fistuleux (figure 4) [41 et 61].
Lambeau vaginal

Cette technique, proposée pour le traitement des FRV dans la maladie de Crohn, est plus simple que celle du lambeau rectal. Elle réalise un lambeau muqueux vaginal et surtout une myorraphie du releveur de l'anus [30].
Lambeau pédiculé de Martius

C'est un lambeau pédiculé du muscle bulbocaverneux et surtout du tissu graisseux qui l'entoure (figure 5). Celui-ci est prélevé dans la grande lèvre pour être interposé dans la cloison rectovaginale. On y associe une épisiotomie médiolatérale pour faciliter la dissection [31, 32 et 80].
Interposition de gracilis

Le lambeau pédiculisé de muscle gracilis est le plus utilisé après celui de Martius, pour le traitement des FRV [22 et 73]. Chez la femme jeune, c'est un muscle bien développé qui peut donner du volume à la cloison rectovaginale. Une fois le muscle prélevé, un tunnel sous-cutané est créé depuis la partie proximale de l'incision jusqu'à la cloison rectovaginale. Le muscle, placé entre le rectum et le vagin, est alors fixé sur la tubérosité ischiatique controlatérale à l'aide d'une incision supplémentaire.
Plasties rectales
Intervention de Parks et intervention de Soave

Décrite à la fin des années 70, l'intervention de Parks réalise une anastomose colo-anale réalisée par voie transanale [37 et 69]. Elle a pour particularité de laisser le rectum en place, le côlon étant descendu à travers celui-ci (figure 6). Elle est très proche de l'intervention de Soave [81], utilisée pour le traitement de la maladie de Hirschsprung, qui consiste à faire un abaissement colique à travers le moignon rectal restant, débarrassé au préalable de sa muqueuse. L'absence de dissection pelvienne, la réalisation d'une anastomose en tissu sain et l'épaisseur de tissu interposé, en font une intervention très adaptée à la cure des FRV postradiques et aux fistules post-opératoires avec anastomose sur le rectum bas et moyen.
Chirurgie d'exérèse rectale

La résection rectale est parfois une alternative à la réparation directe de la fistule. Plusieurs interventions peuvent être réalisées. L'anastomose colorectale basse nécessite la présence de tissus sains sur le bas rectum, condition rarement trouvée lors d'une FRV [5 et 24]. L'anastomose colo-anale après proctectomie totale, contourne cette difficulté. Si une nouvelle anastomose est réalisée, il est souhaitable d'interposer une épiplooplastie dans la cloison rectovaginale s'il s'agit d'une anastomose colo-anale il vaut mieux éviter de faire un réservoir pour ne pas mettre la ligne d'agrafes au contact de l'orifice vaginal. L'amputation abdominopérinéale peut être le dernier recours en cas de cancer du rectum ou du canal anal. Elle nécessite alors une colpectomie postérieure associée. C'est surtout dans la maladie de Crohn, qu'elle peut être indiquée, associée à une colectomie [23, 73 et 82]. La pelvectomie doit être évoquée pour toutes les lésions néoplasiques en fonction de l'extension locorégionale de la maladie et de l'état de la malade [7].
Autres techniques

De nombreuses autres techniques ont été proposées. Leur efficacité est impossible à apprécier en raison du faible nombre de cas concernés. De nombreux lambeaux ont été décrits [83, 84 et 85]. Dans le cas du traitement palliatif d'un cancer pelvien, l'oblitération de la fistule par une prothèse ou une sonde de Foley peut permettre d'arrêter le flux de selles dans le vagin [86 et 87].

L'application de colle de fibrine hétérologue est en cours d'évaluation. Elle semble moins efficace que pour les fistules ano-périnéales en raison du trajet court et direct des FRV [88 et 89].

Dans l'étude de Cintron et al. portant sur 79 malades consécutifs ayant une fistule anopérinéale traitée par injection de colle, seules 2 malades avaient une FRV. Des facteurs prédictifs d'échec de la colle ont été identifiés : maladie de Crohn, infection par le VIH, colle autologue, antécédents chirurgicaux, échec préalable d'une injection de colle, fistule complexe, court trajet fistuleux. Le taux exact de récidive à long terme est inconnu [90]. Au total, l'oblitération d'une fistule anale par une colle autologue ou hétérologue est une technique simple à réaliser, susceptible d'être répétée, n'empêchant pas le recours ultérieur aux techniques chirurgicales « classiques » et n'exposant à aucune séquelle fonctionnelle. Elle semble anodine malgré un risque infectieux théorique qui incite à la prudence. Des études contrôlées versus fistulotomie ou drainage par séton mériteraient d'être réalisées afin d'améliorer ses modalités d'utilisation et de confirmer son intérêt dans l'indication privilégiée que seraient les fistules hautes et la maladie de Crohn.

La pratique de l'oxygénothérapie hyperbare reste anecdoctique [36 et 91].
Indications et résultats

L'indication chirurgicale est retenue si la malade est symptomatique et le traitement mis en œuvre après disparition des signes inflammatoires locaux. L'analyse de la littérature confirme l'intérêt pronostique de la classification de Rothenberger.
Les fistules simples

Ce sont les FRV atteignant les 2/3 inférieurs du vagin, d'origine traumatique ou infectieuse. Ce sont des fistules de bon pronostic.

En dehors des FRV compliquant la chirurgie rectale, trois interventions sont possibles

  • la périnéoproctotomie avec réparation
  • le lambeau d'avancement rectal
  • l'exérèse suture
FRV obstétricales

Un lambeau d'avancement rectal est proposé s'il n'existe pas de lésion sphinctérienne. C'est en effet un geste simple préservant le sphincter. Les taux de cicatrisation sont alors supérieurs à 90 % [7, 17, 20 et 59].

Une périnéoproctotomie avec réparation primaire ou secondaire est proposée s'il existe une rupture sphinctérienne. Les taux de cicatrisation sont proches de 90 % [13 et 19].

Les troubles de la continence anale ne sont pas rares, leur fréquence étant difficile à évaluer car leur évaluation n'est pas standardisée rendant toute comparaison impossible.
FRV traumatiques et post-chirurgicales (en dehors de la chirurgie rectale)

Les indications sont identiques à celles à des FRV post-obstétricales. Seules les FRV très basses seront traitées par exérèse suture [46]. Le taux de cicatrisation est supérieur à 90 %.
FRV dues à une infection cryptique

En l'absence de cicatrisation après drainage par séton, il faut proposer un lambeau d'avancement rectal [20 et 59]. Le taux de cicatrisation est comparable à celui des FRV traumatiques.
FRV après chirurgie rectale

Le traitement chirurgical n'est entrepris qu'après avoir éliminé une récidive tumorale et drainé d'éventuels abcès. La cicatrisation par soins locaux et dérivation fécale est possible s'il s'agit d'une anastomose colorectale [92]. Par contre, pour les anastomoses plus distales (colo-anale, iléo-anale), la dérivation ne permet pas la guérison [24]. Pour les petites fistules sur anastomose colorectale, une réparation avec fermeture plan par plan peut être tentée. Dans tous les autres cas, il faut réaliser une anastomose colo-anale si les conditions locales le permettent. Dans le cas contraire, une intervention par manchonnage rectal (intervention de Soave ou de Parks) peut être faite [7 et 81]. Les fistules sur anastomose iléo-anale sont de traitement difficile. Elles peuvent être traitées soit par réfection de l'anastomose par voie abdominale (réfection du réservoir) anale ou vaginale, soit par un lambeau musculaire de type gracilis [24, 93, 94, 95 et 96].
Fistules complexes

Ce sont les fistules hautes ou supérieures à 2,5 cm ou d'origine post-radique, néoplasiques ou dues à une maladie de Crohn.

En cas de maladie de Crohn, la FRV va cicatriser dans 60 % des cas. Cependant, du fait des autres complications rectales, près de la moitié des malades devra subir une proctectomie [23]. Les FRV radiques pourront être fermées dans 70 % des cas grâce à un lambeau musculaire ou par un procédé de manchonnage rectal. Cependant, seule la moitié de ces malades auront une fermeture de leur stomie en raison de l'atteinte radique du rectum [34].
Maladie de Crohn

Les FRV sont traitées si la symptomatologie est invalidante, la maladie de Crohn quiescente et les lésions rectales modérées [23 et 24]. Le traitement chirurgical est mis en œuvre sous couvert d'un traitement médical efficace [60]. L'administration d'infliximab (Remicade®) est en cours d'évaluation. Comme pour toute fistule anopérinéale, son utilisation impose de vérifier l'absence de sepsis (scanner, écho-endoscopie, IRM) ou de tuberculose. Le séton sera enlevé après la deuxième perfusion d'infliximab. Un traitement d'entretien est possible. Les résultats de l'infliximab sur les FRV semblent moins bons que sur les fistules anorectopérinéales (30 %) [97, 98 et 99]. Un essai a étudié spécifiquement son efficacité pour les FRV avec des taux de cicatrisation plus élevés (environ 50 %) [100]. Ce traitement n'a pas changé les résultats, ni la place de la chirurgie dans les suppurations ano-périnéales, car son activité ne dépasse pas trois mois, même si des perfusions d'entretien peuvent être réalisées. De plus, le risque infectieux, local ou général, est important (abcès ano-périnéaux, tuberculose, listériose, aspergillose...). Ce traitement apparaît cependant utile dans les fistules complexes avec orifices secondaires et trajets secondaires multiples, d'autant qu'il existe une atteinte rectale active, permettant d'éviter ou de repousser une proctectomie [101].

Le drainage en séton non serré est réalisé systématiquement au moment du diagnostic si la fistule est symptomatique. Il amène dans les meilleures conditions à un geste de réparation et permet parfois d'éviter une chirurgie plus lourde, s'il est bien toléré [77 et 82].

Si une indication chirurgicale est retenue, il existe quatre alternatives techniques

  • lambeau d'avancement rectal
  • lambeau vaginal
  • lambeau musculaire (bulbo caverneux, gracilis)
  • fistulotomie

Le lambeau d'avancement rectal est un geste simple, peu invasif. Il peut être répété en l'absence de fibrose cicatricielle importante [41, 72 et 102]. Une étude récente de Penninckx et al. donne 75 % de bons résultats à plus de 3 ans dans cette localisation anorectovaginale quelle que soit la voie d'abord [103]. Il s'agit de taux plus élevés que ceux habituellement rapportés qui sont de l'ordre de 50 à 60 % de cicatrisation [82, 98 et 104].

Le lambeau vaginal avec myorraphie des releveurs est un geste simple qui donne d'excellents résultats. Il n'a cependant été proposé que par une seule équipe (13 succès sur 14 interventions) [30].

Les lambeaux musculaires de type bulbocaverneux et gracilis ont été proposés, surtout en cas de récidive et d'absence d'autre localisation périnéale de la maladie [73].

La fistulotomie, suivie ou non de réparation, a été proposée pour des fistules très basses, mais le risque de lésions sphinctériennes sur un sphincter anal déjà altéré rend ce choix dangereux [13, 23 et 92].

La FRV n'est pas une indication de protectomie. Cependant, une atteinte colique extensive, l'association à des lésions ano-périnéales sévéres, une sténose anale, une incontinence anale ou un micro rectum vont rendre ce geste nécessaire chez 40 à 50 % des malades [5 et 23].

L'amputation rectale ne résout cependant pas toujours les problèmes périnéaux de ces malades et le retard de cicatrisation ou sinus périnéal (délai de cicatrisation supérieur à 6 mois) est fréquent, de 58 % dans la série de Gambiez et al. et de 23 % dans celle de Yamamoto et al. [105 et 106].

Au total, dans la maladie de Crohn, le traitement chirurgical doit être mis en œuvre sous couvert d'un traitement médical efficace. Il débute par un drainage en séton, se discute ensuite l'indication d'un lambeau d'avancement rectal. Une fistulotomie peut être proposée pour une fistule très distale. En cas d'échec, le lambeau d'avancement rectal peut être réalisé de façon itérative. Ce n'est que pour les fistules récidivantes, sans autre lésion périnéale, que peuvent être réalisés des lambeaux musculaires. Par ces procédures, la FRV pourra cicatriser chez 60 % des malades. Dans certains cas, les dérivations et l'amputation abdomino-périnéale doivent être discutées.
Fistules post-radiques

Le lambeau pédiculé de Martius et l'intervention de Parks (ou de Soave) sont les interventions les plus pratiquées, avec un taux de cicatrisation supérieur à 75 % [31, 34, 37, 70 et 107]. Il n'existe pas d'argument déterminant pour choisir entre ces deux procédures. L'intervention de Martius a pour avantage de ne pas réduire le volume rectal et sa relative simplicité technique. L'intervention de Bricker et Johnson est théoriquement destinée aux malades ayant une sténose rectale associée. La FRV après radiothérapie pour cancer du canal anal ne peut être traitée que par dérivation fécale avec ou sans amputation abdominopérinéale en raison de l'existence d'une anite radique [24].

Le taux de cicatrisation est situé entre 78 et 90 %, au prix de gestes chirurgicaux agressifs. Ce taux de cicatrisation ne reflète pas le taux de rétablissement de la continuité digestive. Ceci est particulièrement bien démontré dans la série de Aartsen et al. avec un recul de 10 ans, moins de la moitié des malades ayant une FRV cicatrisée ont pu bénéficier d'une fermeture de la stomie, en raison des lésions radiques sur le rectum. L'atteinte rectale est encore le facteur pronostique le plus important si l'on envisage un rétablissement de continuité secondaire [34].
Fistules néoplasiques

Elles sont le plus souvent dues à l'extension d'un cancer du rectum ou du col de l'utérus. La résection doit être proposée à chaque fois que possible. Il s'agit d'une amputation abdomino-périnéale avec colpectomie postérieure ou d'une pelvectomie postérieure. Elle est en pratique rarement réalisable.
Conclusion

Médecins et chirurgiens sont fréquemment confrontés au problème de la prise en charge des fistules rectovaginales. Après un bilan étiologique et morphologique simple, le traitement est fonction de l'étiologie et de la symptomatologie. En cas de fistule rectovaginale complexe, si le traitement chirurgical est justifié, les techniques dites « d'épargne sphinctérienne » comme le drainage long par sétons non serrés et les lambeaux d'avancement musculo-muqueux doivent être proposés en priorité.
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