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Hémorragies digestives hautes - 16/01/17

[9-006-A-10]  - Doi : 10.1016/S1155-1968(16)64926-X 
X. Dray a, b, , N. Carbonell c, M. Camus d, e, T. Lescot b, f
a Unité d'endoscopie digestive, Pôle digestif, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France 
b Université Pierre et Marie Curie, Paris 6, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France 
c Unité de soins intensifs d'hépatologie, Pôle digestif, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France Paris 
d Service d'hépato-gastro-entérologie, Unité d'endoscopie digestive, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France 
e Université René-Descartes, Paris 5, 12, rue de l'École-de-Médecine, 75006 Paris, France 
f Unité de réanimation chirurgicale, Pôle digestif, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France 

Auteur correspondant.

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Resumen

Les hémorragies digestives hautes sont une cause fréquente de recours aux soins, et sont grevées d'une mortalité élevée. Leur prise en charge nécessite une organisation préalable d'un socle de ressources médicales reposant sur plusieurs spécialités (médecine d'urgence, réanimation, gastroentérologie, radiologie et chirurgie). Le pronostic est essentiellement lié à l'abondance de l'hémorragie et aux comorbidités, et notamment aux insuffisances d'organe (foie, cœur, rein). Des scores validés sont utiles à la stratification des patients, avec des prises en charge très variables selon le niveau de gravité de l'hémorragie et des comorbidités (parfois différée de 24 h en externe, parfois rapide en hospitalisation conventionnelle, parfois immédiate en réanimation). Les principales étapes de la prise en charge sont la correction de la volémie (avec une stratégie restrictive de transfusion sanguine), la correction de l'hémostase (interruption et parfois antagonisation des anticoagulants, discussion - selon les niveaux de risque hémorragiques et thromboemboliques - de l'interruption ou de la poursuite des anti-agrégants), l'administration préhospitalière de traitements pharmacologiques intraveineux présomptifs (inhibiteurs de la pompe à protons ou substances vasoactives de l'hypertension portale), et la réalisation d'une endoscopie digestive précoce (dans les 12 à 24 h selon les cas), dans les meilleurs conditions possibles (stabilité hémodynamique, traitement prokinétique préalable, anesthésie générale avec intubation orotrachéale), à visée diagnostique, étiologique, pronostique et thérapeutique. La prise en charge spécifique varie ensuite selon la lésion causale et le terrain, avec des spécificités notables en cas d'hémorragie compliquant une hypertension portale (prévention de l'encéphalopathie hépatique, antibioprophylaxie, place du transjugular intrahepatic portosystemic shunt [TIPS] précoce). En cas d'échec, les traitements radiologiques (radio-embolisation et TIPS de sauvetage) et chirurgicaux sont discutés.

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Mots-clés : Hémorragie digestive, Ulcère gastroduodénal, Hypertension portale


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