Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) de l'adulte est un œdème pulmonaire de perméabilité survenant à la suite d'une agression directe ou indirecte de la membrane alvéolocapillaire, associée à une inflammation pulmonaire intense et une hypoxémie sévère. Il a été redéfini en 2012. La prévalence en réanimation est de 10 % et la mortalité de 40 %. La prise en charge est centrée sur l'assistance ventilatoire invasive. La préoccupation essentielle du thérapeute est de choisir de façon rationnelle les réglages du ventilateur afin de ne pas induire de lésions pulmonaires supplémentaires. Les recommandations actuelles sont de maintenir la PaO₂ (pression artérielle en oxygène) entre 55 et 80 mmHg, de limiter le volume courant entre 4 et 8 ml/kg de poids prédit par la taille et de maintenir la pression plateau de fin d'inspiration en dessous de 28 à 30 cmH₂O. Une curarisation précoce et courte (48h) et la mise en décubitus ventral pendant au moins 16 heures par jour réduisent la mortalité chez les patients avec PaO₂/F_IO₂ (fraction inspirée en oxygène) inférieures à 150 mmHg. Une pression expiratoire positive élevée (≥ 15 cmH₂O) est à réserver aux malades dont le potentiel de recrutement pulmonaire est élevé ou aux malades les plus hypoxémiques. Une pression expiratoire positive plus basse (≥ 5 cmH₂O et ≤ 10 cmH₂O) est à préférer chez les patients avec un potentiel de recrutement faible ou aux malades les moins hypoxémiques. Maintenir un bilan hydrique négatif, une fois la phase de choc contrôlée, permet de réduire le nombre de jours vivant sans ventilation mécanique. Une corticothérapie peut être mise en route en cas de SDRA non résolutif. La ventilation par oscillation à haute fréquence n'est plus recommandée. De nombreuses évaluations sont en cours : réglage du VT (volume courant) sur la pression motrice, ventilation spontanée précoce, niveau de PEP (pression expiratoire positive) guidé par la pression transpulmonaire, épuration extracorporelle de gaz carbonique, oxygénation extracorporelle.