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Traitement chirurgical des rectocèles - 14/11/17

[40-708]  - Doi : 10.1016/S0246-0424(17)76407-2 
G. Meurette  : Professeur des Universités, praticien hospitalier, A. Vénara : Chef de clinique-assistant des hôpitaux, P.-A. Lehur : Professeur des Universités, praticien hospitalier
 Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne (Hôtel-Dieu), Institut des maladies de l'appareil digestif, Centre hospitalo-universitaire régional de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 01, France 

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Resumen

La rectocèle se définit par une hernie de la paroi antérieure du rectum. Le plus souvent cette protrusion se fait à travers la cloison rectovaginale. De façon exceptionnelle, il est possible que la protrusion soit latérale au travers des muscles releveurs ou bien antérieure chez l'homme après prostatectomie, dans la loge prostatique. Les manifestations cliniques en rapport avec la rectocèle sont multiples : gynécologiques à type de tuméfaction vaginale éventuellement associée à un prolapsus urogénital, ou digestives à type d'obstruction à la défécation et, dans ce cas, elle est souvent associée à une procidence interne du rectum. La décision opératoire est basée sur un bilan pelvien clinique complet, sur un bilan fonctionnel et morphologique reposant sur une évaluation précise des plaintes des patients, un bilan radiologique anorectal (défécographie avec opacification des anses grêles et/ou déféco-imagerie par résonance magnétique [IRM]), une manométrie anorectale et un bilan urodynamique. La correction des rectocèles isolées peut être réalisée par voie basse, périnéale. La voie transanale traditionnelle (Sullivan, Khubchandani) permet une plicature endoluminale de la musculeuse rectale et une résection de la muqueuse rectale distendue par la rectocèle. Elle tend à être concurrencée par les techniques de résection rectale transanale agrafée (STARR et trans-STARR) même si ces approches restent limitées à des cas sélectionnés. L'abord périnéovaginal aborde la rectocèle par sa face vaginale (la colpocèle) : des bourses concentriques et la remise en tension du fascia rectal la réduisent ; une myorraphie des muscles élévateurs de l'anus, respectant le calibre du vagin, renforce la réparation et remet en tension le plancher pelvien. La suspension vaginale au ligament sacro-épineux (Richter) peut compléter le montage chirurgical en cas d'association à une élytrocèle. L'utilisation de prothèses de renfort de la cloison rectovaginale par voie périnéale est l'objet de débats non encore résolus, en raison d'une évaluation encore parcellaire du risque d'érosion, d'infection et d'exposition du matériel implanté. Ces techniques ont une morbidité essentiellement locale. Leurs résultats fonctionnels, globalement bons, restent dépendants du contexte clinique et du choix de l'indication opératoire. La voie haute abdominale est une approche alternative qui peut être préférée lorsque des gestes associés sont nécessaires sur les filières urinaire et/ou génitale, pour une rectocèle s'associant à d'autres éléments de prolapsus. Elle permet, après clivage rectovaginal et douglassectomie, de renforcer la cloison rectovaginale par une prothèse non résorbable et de suspendre sans tension les faces antérieure du rectum et postérieure du vagin au promontoire lombosacré. L'approche laparoscopique est maintenant la référence pour la réalisation de ce geste chirurgical de suspension de l'étage postérieur du pelvis. Le traitement chirurgical est indiqué devant une rectocèle symptomatique, lorsque la rééducation par biofeedback d'un asynchronisme abdominosphinctérien et le traitement médical de la constipation n'ont pas corrigé la gêne fonctionnelle. En l'absence de facteurs prédictifs du résultat postopératoire, les patientes doivent être informées du risque de correction incomplète des symptômes ou d'échec. Les anomalies associées de la statique pelvipérinéale sont à identifier lors de la prise en charge d'une rectocèle et à traiter de façon concomitante.

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Mots-clés : Anus, Rectum, Vagin, Statique pelvienne, Rectocèle, Prolapsus, Constipation, Incontinence, Résection rectale transanale, Suspension vaginale, Laparoscopie


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