El traumatismo craneoencefálico grave se define por la presencia de una puntuación en la escala de Glasgow de 8 o menos después de la normalización del estado hemodinámico. Dado que la medición de la presión intracraneal (PIC) suele estar indicada, conviene conocer las situaciones en las que no lo está. Los pacientes no monitorizados deben ser reevaluados periódicamente de forma clínica y por neuroimagen. Durante el período de hipertensión intracraneal, la monitorización neurológica debe ser multimodal: la medición de la PIC, el Doppler transcraneal repetido, la microdiálisis y la presión tisular de oxígeno son las herramientas más usadas. Para la mayoría de los pacientes, después de la cirugía inicial, la lucha contra las agresiones cerebrales de origen sistémico, tratamiento de primera línea caracterizado por su baja morbilidad, basta para mantener la PIC por debajo del valor umbral de 20 mmHg y la perfusión cerebral. En algunos casos, este tratamiento es insuficiente y es necesario implementar terapias más importantes como la hipotermia o la sedación con barbitúricos. Por último, cuando estos tratamientos son superados, pueden considerarse medidas quirúrgicas como la craniectomía descompresiva. Fuera del contexto de la hipertensión intracraneal, algunas lesiones postraumáticas, como las fracturas con hundimientos o los hematomas extradurales, requieren tratamiento quirúrgico. Estas terapias de rescate tienen efectos secundarios muy graves, y la relación beneficio-riesgo debe evaluarse caso por caso. Los actores en esta atención médica son el neurocirujano, el neurointensivista y el neurorradiólogo. El perfecto conocimiento de las diferentes lesiones cerebrales postraumáticas es un requisito previo para desarrollar una estrategia terapéutica individualizada y adaptable, lo que permite la estratificación de las diversas opciones terapéuticas. Las últimas recomendaciones sobre el tratamiento del paciente con traumatismo de cráneo datan de 1998 y fueron actualizadas en 2016. La mayoría de estas recomendaciones siguen siendo válidas. Sin embargo, algunas áreas relacionadas con los objetivos de perfusión cerebral, hipotermia o Doppler transcraneal han sido modificadas. Debe tenerse en cuenta que estas recomendaciones se refieren al tratamiento del traumatismo craneal en la fase precoz, es decir, en las primeras 24-48 horas.