Desde la aparición de la colecistectomía por vía laparoscópica, los progresos de la tecnología y la experiencia quirúrgica han permitido el tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal por dicha vía. Sin embargo, sigue habiendo numerosas indicaciones del tratamiento mediante laparotomía, en especial si es imposible realizar la laparoscopia debido al paciente y/o al contexto quirúrgico, o cuando los fracasos obligan a una conversión. Las características de la litiasis y de la anatomía del árbol biliar, que se demuestran mediante colangiografía, permiten escoger entre dos vías de extracción litiásica: transcística o coledocotomía. La coledocoscopia ha contribuido en gran medida a mejorar el rendimiento de la exploración y la desobstrucción. El cierre de la coledocotomía sin drenaje es la solución ideal, pero el drenaje biliar externo mediante un drenaje de Kehr o transcístico está justificado en caso de maniobras de desobstrucción incompletas, repetidas o traumáticas. Ante un cálculo enclavado en la ampolla de Vater, inextirpable por coledocotomía y en ausencia de litotricia, la esfinterotomía endoscópica postoperatoria es preferible a la vía quirúrgica transduodenopapilar, que está expuesta a complicaciones graves más frecuentes. El tratamiento de la litiasis intrahepática, en especial en las formas primarias difusas de Extremo Oriente, está dominado por el riesgo de desobstrucción incompleta, lo que justifica que se recurra con frecuencia a la hepaticoyeyunostomía con asa en Y, que permite la migración espontánea o la exéresis de litiasis residuales mediante maniobras externas.