Dans les cancers du haut rectum, l'exérèse du mésorectum se fait de façon extrafasciale, toujours en dehors du fascia recti, et la section se fait 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur. Pour les cancers du bas rectum, la résection comporte une exérèse extrafasciale de tout le mésorectum et une section du rectum 2 cm sous le bord inférieur de la tumeur, distance mesurée en salle d'opération sur la pièce opératoire fraîche. Les cancers dont le pôle inférieur est trop proche du canal anal (cancers de la jonction anorectale) et à plus forte raison ceux qui envahissent l'appareil sphinctérien imposent une amputation abdominopérinéale. Quelques cas sélectionnés de lésions de la jonction anorectale, pris en charge par des centres spécialisés, peuvent relever d'un traitement conservateur avec résection intersphinctérienne et anastomose coloanale. Schématiquement, et selon le siège de la tumeur, on décrit quatre techniques différentes de proctectomie avec conservation du sphincter anal : la proctectomie partielle avec exérèse partielle du mésorectum suivie d'une anastomose colorectale haute manuelle ou mécanique ; la proctectomie partielle avec exérèse totale du mésorectum suivie si le moignon rectal mesure plus de 2 cm d'une anastomose colorectale basse et si le moignon rectal mesure moins de 2 cm d'une anastomose mécanique colo-sus-anale avec réservoir colique ; la proctectomie totale avec exérèse totale du mésorectum suivie d'une anastomose coloanale manuelle et ses variantes, sur réservoir, faite par voie périnéale ; une nouvelle technique, adaptée de celle de Babcock, qui associe la proctectomie totale et la descente du côlon à travers l'anus suivie, 5 jours plus tard, d'une résection du côlon abaissé et d'une véritable anastomose manuelle coloanale directe par voie périnéale. L'amputation abdominopérinéale du rectum ajoute l'exérèse du canal anal et de l'appareil sphinctérien suivie d'une colostomie définitive. Certains points lui sont particuliers : elle ne nécessite pas de décrochement de l'angle gauche ; on peut préserver, chez les sujets âgés notamment, le pédicule sigmoïdien ou sa première branche ; il est classique de lui associer une épiplooplastie pédiculée sur les vaisseaux gastroépiploïques gauches. La coelioscopie peut s'appliquer à toutes ces techniques. Elles peuvent aussi être commencées par coelioscopie puis converties par laparotomie, soit de principe, notamment si l'opération se prolonge, soit de nécessité devant une difficulté technique, un défaut d'exposition ou un doute sur la qualité des marges latérales. L'amputation abdominopérinéale une très bonne indication d'approche coelioscopique car la seule incision est celle de la stomie, l'extériorisation de la pièce pouvant se faire par le périnée.

Esquema

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