évaluer l’efficacité d’un suivi de diabétiques de type 2 en difficultés par des infirmières libérales formées et intervenant dans le cadre de 10 réseaux de santé diabète.

l’intervention a consisté en une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) avec élaboration d’un Plan Personnalisé de Santé, puis un suivi par infirmier pendant un an. Les infirmiers assuraient 5 consultations par patient et pouvaient déclencher des séances d’éducation, adapter la posologie de certains traitements et proposer des modifications thérapeutiques. Ils ont reçu une formation initiale de 2 jours puis une formation continue dans le cadre des réseaux. Le critère de jugement principal était le taux d’hospitalisation avant et après l’intervention.

443 patients, soit 60 % de l’objectif initial, ont été inclus par 257 médecins (généralistes à 80 %) pour un ou plusieurs motifs : déséquilibre persistant du diabète malgré les recours habituels (74,5 %), hospitalisation pour diabète > 5 jours depuis 1 an (29,6 %), barrière au traitement (non observance 52,5 % différence culturelle 25,5 %, isolement 18 %, précarité 16 %, addiction à l’alcool 6 %). 73 patients ont été perdus de vue dés l’inclusion, et 248 patients ont bénéficié d’un suivi complet. Le taux d’hospitalisation conventionnelle ou de jour de ces 248 patients est passé de 48 % à 24 %, et le recours aux urgences de 24 % à 12 %. L’HbA1c moyenne a baissé de 8,7 % à 7,9 %., de façon plus importante lorsque l’HbA1c initiale était > 8 %. Au moins une adaptation du traitement hypoglycémiant a eu lieu pour 41 % des patients et une adaptation du traitement anti-hypertenseur pour 5 %.

malgré des difficultés d’inclusion et de suivi liées à la complexité des patients et aux réticences des médecins, l’appui au suivi médical habituel de diabétiques en difficultés par des infirmiers intervenant dans le cadre de réseaux réduit leur recours à l’hôpital et améliore leur contrôle glycémique.