Les indications du traitement néoadjuvant dans le cancer du rectum résécable restent discutées. Le but de cette étude est de rapporter les résultats d'une politique de radiothérapie préopératoire sélective dans un groupe de 94 malades à haut risque (Dukes B et C) tirés d'une série prospective de 148 malades consécutifs porteurs d'un cancer du rectum.

Tous les malades programmés pour une résection du rectum entre 1994 et 2004 ont été inclus prospectivement dans l'étude. Les tumeurs fixées et les tumeurs où l'imagerie faisait suspecter des marges de résection circonférentielle envahies ont bénéficié d'un traitement néoadjuvant: radiothérapie ou radiochimiothérapie. En cas contraire, les malades étaient traités par chirurgie seule, complétée par une chimiothérapie en cas de stade C de Dukes. La technique de résection était une résection complète du mésorectum (TME). Les malades de stade de Dukes B et C étaient sélectionnés et forment la base de cette étude.

Cent quarante-huit malades ont eu une résection rectale pendant la période d'étude. Un traitement conservateur du sphincter a été réalisé chez 134 malades (90 %). Aucun malade n'a été exclu de l'analyse des résultats. Deux malades sont décédés en postopératoire (1,5 %). Un traitement curatif a été réalisé chez 135 malades survivant à l'intervention. Parmi ceux-ci, 94 étaient stade B ou C de Dukes et forment la base de notre analyse en tant que groupe à haut risque. Dans ce groupe, 20 malades (21 %) ont reçu un traitement néoadjuvant tandis que 74 malades (79 %) ont été traités par chirurgie seule. Le suivi moyen était de 58 mois (24-120). Une marge circonférentielle positive, c'est-à-dire inférieure à 1 mm, a été constatée chez 7 des 85 malades chez qui la mesure en a été faite (8,2 %). La survie actuarielle à 5 ans était de 74 %. Une récidive locale est apparue chez 8 malades (8,5 %): 4 dans le groupe chirurgie seule (5,4 %) et 4 dans le groupe radiothérapie + chirurgie (20 %). Seuls 2 malades avaient une récidive locale isolée sans métastase à distance.

Dans le cadre d'une chirurgie rigoureuse de type “résection complète du mésorectum”, la radiothérapie préopératoire n'est pas obligatoire lorsque l'examen clinique et l'imagerie permettent de prévoir des marges de résection circonférentielle négatives. Cette stratégie permet d'obtenir d'excellents résultats avec une exposition minimum des malades à la radiothérapie et à ses effets secondaires.

The indications for preoperative adjuvant therapy in rectal cancer are still a subject of debate. The objective of this study was to analyze the results of surgical resection and selective radiotherapy in a group of high-risk patients (Dukes B and C) taken from a series of 148 consecutive patients with rectal cancer.

All patients with rectal cancer considered for resection during the period 1994-2004 were prospectively included. The policy was to deliver preoperative radiotherapy in cases of fixed or tethered tumors or when imaging predicted T3 tumors with positive circumferential margins. Other tumors were resected without neoadjuvant therapy. All resections were done using the total mesorectal excision (TME) technique.

One hundred and forty-eight consecutive patients underwent rectal resection during the study period. A sphincter-saving technique was carried out in 134 patients (90%). No patient was excluded from the analysis. The perioperative mortality was 2/148 (1.5%). Curative surgery was obtained in 135 patients. The 94 patients with a Dukes B or C tumor formed the high-risk group that was the basis of our study. The mean follow-up in this group was 58 months (range 24-120). Twenty patients (21%) received preoperative radiotherapy (PRT) and 74 (79%) underwent surgical resection alone. A positive circumferential margin, defined as one that was ≤1 mm, was found in seven of the 85 patients (8.2%) for whom this measure was available. The actuarial five-year overall survival was 74%. Local recurrence developed in eight patients (8.4%): four in the PRT group (20%), and four in the non-PRT group (5.4%). Only two patients developed an isolated local recurrence.

Preoperative adjuvant therapy can be safely omitted in patients who demonstrate clear circumferential margins on preoperative imaging, provided that adequate surgery is subsequently performed.