Pour tout patient allogreffés (AG) de CSH, les cartes de groupe antérieures à la greffe doivent être détruites. Des consignes transfusionnelles (CT) transitoires post-AG portant sur la qualification des produits sanguins labiles (irradiation…) ainsi que sur leurs caractéristiques immunologiques respectant la compatibilité donneur-receveur (groupe ABO, phénotype RH-KEL1) sont alors établies. Un exemplaire est remis systématiquement au patient en sortie d’hospitalisation au cours d’une séance d’éducation thérapeutique par le service d’hématologie de notre hôpital. Nous rapportons ici un incident grave de la chaîne transfusionnelle (IG) à propos d’un patient AG, Mr X, pris en charge dans un autre établissement et pour lequel les CT étaient toujours maintenues (irradiation). En vue d’une cure chirurgicale pour hernie, un bilan préopératoire comportant un groupage sanguin est prescrit à Mr X. Lors de la réalisation de ce bilan en laboratoire de ville, bien que Mr X ait précisé qu’il avait été AG et possédait une carte post-AG, les 2 prélèvements pour groupage sont réalisés considérant que sa carte post-AG n’est plus valide. Une carte de groupe « standard » lui est donc remise sans CT. Préoccupé par cette carte, Mr X contacte son médecin hématologue. Ce dernier informe immédiatement le laboratoire de son erreur et prévient le chirurgien allant prendre en charge Mr X. La nouvelle carte de groupe est finalement détruite. À la suite de ce signalement une déclaration d’IG a été faite. Une enquête avec analyse systémique a été réalisée au sein du laboratoire et a mené à la mise en place de plusieurs actions, notamment une sensibilisation du personnel à ces cas particuliers. Cet incident, non isolé, montre à quel point l’éducation thérapeutique du patient AG a toute son importance plaçant ce dernier comme acteur de sa prise en charge notamment lors des relais ville/hôpital. Celui-ci étant au premier plan dans la transmission des informations concernant ces antécédent médicaux.