Classiquement, la prise en charge chirurgicale des kératocônes se fait par kératoplastie transfixiante. La kératoplastie lamellaire antérieure profonde représente une alternative intéressante permettant notamment d’écarter le risque de rejet endothélial. Nous rapportons un cas de rejet stromal chez un enfant de 12 ans ayant bénéficié d’une kératoplastie lamellaire antérieure profonde pour kératocône.

Fille de 12 ans adressée pour prise en charge chirurgicale d’un kératocône bilatéral évolué. La patiente ne présentait pas de facteur de risque de rejet, en particulier absence d’antécédent de kératite herpétique, de greffe de cornée, de néovascularisation préexistante. Une kératoplastie lamellaire profonde antérieure a donc été réalisée sans difficultés avec une bonne évolution post opératoire puisqu’à 5 mois, son acuité visuelle est de 10/10^e sans correction, le greffon est clair et le tonus oculaire à 14 mm Hg. Une décroissance progressive sur une période totale de 34 semaines de la corticothérapie locale (dexaméthasone) est instaurée.

L’évolution est émaillée par un début de rejet épithélial survenu à 7 mois post opératoire, rapidement contrôlé par majoration du traitement local. Un 2^e épisode de rejet survient 12 mois après l’intervention : il s’agit cette fois d’une forme stromale sévère avec néovaisseaux profonds dans les 4 quadrants et baisse d’acuité visuelle à 1/100^e ; la corticothérapie locale avait été arrêtée 4 mois auparavant. Grâce à une corticothérapie locale intense, il a été possible au greffon de recouvrer une transparence normale et une acuité visuelle corrigée de 8/10^e Parinaud 1.5 en 6 mois.

Les mécanismes du rejet ainsi que la durée d’une éventuelle corticodépendance sont discutés.

Bien que le rejet endothélial soit nul en cas de greffe lamellaire profonde antérieure, le risque de rejet stromal et/ou épithélial persiste de façon exceptionnelle : une surveillance régulière afin de démarrer rapidement une éventuelle corticothérapie est donc indispensable.