La chirurgie de l’avant-pied reste actuellement sujette à de nombreuses controverses. Certains concepts comme la chirurgie dite conventionnelle, le mini-invasif et le percutané semblent présenter des avantages notables comme la vitesse de récupération et l’adéquation aux hospitalisations de plus en plus courtes, voire ambulatoires. Différentes questions en 2005 restent en suspend et les pratiques de chacun, fort variables, semblent surtout appuyées sur un sentiment plutôt que sur une réflexion scientifique ou une statistique bien construite. De plus en plus des pressions financières et des lobbyings divers semblent influencer nos choix et notre liberté thérapeutique.

Mise au point depuis longtemps, la chirurgie conventionnelle a pour avantage sa fiabilité, sa reproductibilité et son adaptabilité. Une chirurgie au qualificatif de mini-invasive se définit par la réduction de sa voie d’abord. La chirurgie percutanée n’est pas moins invasive que les autres procédures, les techniques sont réalisées sous contrôle indirect de la vue souvent aidées par des techniques radioscopiques plus ou moins importantes en fonction de l’expérience du chirurgien. La chirurgie percutanée nous semble donc être un nouveau concept et les résultats de ces procédures sont plus basés sur un résultat fonctionnel et rapide. Les patients nous interrogent souvent sur l’opportunité d’un geste bilatéral. Il ne peut y avoir aucun consensus sur l’uni- ou la bilatéralité de chirurgie de l’hallux valgus, celle-ci dépend de l’appui postopératoire et donc de la technique utilisée. D’un point de vue économique, l’incidence de la bilatéralité est une évidence. Avantage en termes de macroéconomie sur la durée des incapacités professionnelles, la question est moins univoque pour les acteurs de la santé. La chirurgie ambulatoire est possible grâce aux progrès de l’anesthésie périopératoire et de l’analgésie. C’est un mode de prise en charge qui paraît bénéfique en termes d’organisation et d’enjeu économique.

Les variables prises en compte ont été successivement : le temps d’hospitalisation, l’œdème postopératoire, le nombre de jours d’arrêt de travail et la douleur préopératoire, postopératoire immédiate et postopératoire. Les patients opérés selon une technique mini-invasive ont une durée d’hospitalisation significativement moindre comparée aux trois autres groupes. En cas de chirurgie bilatérale, l’hospitalisation est, en moyenne, plus longue que dans les deux autres groupes. On n’observe pas de corrélation entre l’œdème postopératoire et la douleur ni entre l’importance de l’œdème à 15 jours et à deux mois. L’arrêt de travail moyen est de 54,6 jours. Cette durée est significativement réduite si l’on compare le groupe de la chirurgie percutanée à celui de la chirurgie conventionnelle ou mini-invasive. La douleur préopératoire se situe en moyenne entre 4 et 5 (échelle visuelle analogique [EVA]). Il n’y a pas de différence significative entre les différents groupes du point de vue du type chirurgie pratiquée.

Il existe statistiquement très peu de différences entre les différentes procédures à court terme. Seule une étude beaucoup plus longue évaluant de nouveaux indices de résultats pourra guider au mieux nos habitudes. Il ne faut sûrement pas condamner une pratique par rapport à une autre mais rester des plus vigilants sur les promesses données à nos patients, plus souvent fondés sur notre bonne foi et conviction personnelle que sur des statistiques rigoureuses et confirmées.

There remains a good deal of controversy concerning forefoot surgery. Certain concepts such as conventional procedures, minimally invasive surgery, or percutaneous surgery are promoted because of their specific advantages including rapid recovery and compatibility with a short hospital stay or even outpatient surgery. Nevertheless, in 2005 many questions remain unanswered and highly variable practices have been basically founded on personal experience rather than scientific evidence. In addition, financial and lobbying pressure appears to have an influence on our choices, affecting the freedom of our therapeutic decision-making.

Developed over a long period, conventional surgery has proven reliability, reproducibility and adaptability. Procedures termed minimally invasive are defined by the limited incision. Percutaneous surgery is not less invasive than other procedures; the techniques are performed under indirect visual control and often assisted with more or less sophisticated radioscopic techniques depending on the surgeonʼs own experience. In our opinion, percutaneous surgery should be considered as a new concept based on rapid and functional results. Patients often raise the question of a bilateral procedure. For hallux valgus, there is no consensus on whether unilateral or bilateral procedures are better, the best solution depending on postoperative weight bearing and thus on the technique employed. From a cost expenditures point of view, bilateral procedures have an impact. For the advantages in terms of macroeconomy for professional incapacity, the question is less univocal for healthcare authorities. Advances in perioperative anesthesia and analgesia have enabled a broader approach to ambulatory surgery. Outpatient surgery appears to have benefits in terms of organization and economics.

Variables studied were as follows: duration of hospital stay, postoperative edema, number of days of sick leave and preoperative and early and late postoperative pain. Patients who underwent minimally invasive procedures had a significantly shorter hospital stay compared with three other groups. For bilateral procedures, hospital stay on average was longer than in the two other groups. There was no correlation between postoperative edema and pain or between the degree of edema at 15 days and two months. Mean sick leave was 54.6 days. This was significantly shorter for percutaneous procedures compared with conventional surgery or minimally invasive techniques. Preoperative pain was noted four to five on the Visual Analogue Scale (VAS). There was no significant difference between the different groups as a function of the type of surgery performed.

Statistically, there is very little difference in the short term between the different techniques. A much longer study would be necessary to obtain evidence to guide our practices. While there is certainly no reason to condemn one method or another, surgeons must be careful about the promises given to patients which are generally based on personal experience but not necessarily supported by rigorous scientific data.