Les cancers broncho-pulmonaires primitifs métastasent principalement au niveau du cerveau, du foie, des surrénales et des os. Les localisations intestinales sont rares <sup>[1Garvin PJ, Herrmann V, Kaminski DL, Willman VL : Benign and malignant tumors of the small intestine. Curr Probl Cancer 1979 ; 3 : 1.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> et généralement asymptomatiques.

Nous rapportons ici deux cas de métastases de l'intestin grêle de carcinome broncho-pulmonaire, révélées l'une par une anémie chronique, l'autre par une péritonite.

Un homme âgé de 54 ans était hospitalisé en octobre 2003 pour exploration d'une dyspnée avec toux et expectorations hémoptoïques. Il ne présentait aucun antécédent en dehors d'un tabagisme à 20 paquets-année. La radiographie thoracique révélait un élargissement du hile gauche. Le scanner thoracique montrait une lésion tissulaire excavée (30 x 25 mm) dans le segment postéro-basal du lobe inférieur gauche, une adénopathie hilaire homo-latérale de 20 mm et un nodule surrénalien droit. La fibroscopie bronchique retrouvait du sang provenant de la division postéro-interne du tronc des basales gauches sans tumeur endobronchique. Les biopsies bronchiques étaient normales. Le scanner cérébral ne montrait qu'une hypodensité pariéto-occipitale gauche évoquant une lésion ischémique. Un TEP-scan mettait en évidence un net foyer d'hyperfixation au niveau de la lésion lobaire inférieure gauche sans hyperfixation au niveau de la surrénale droite. Une lobectomie inférieure gauche associée à un curage médiastinal complet était réalisée en février 2004. L'examen anatomopathologique concluait à une tumeur indifférenciée avec présence d'un grand nombre de cellules monstrueuses compatible avec un carcinome à grandes cellules TTF-1 positif (10 % des cellules) classé pT2 N1. En post-opératoire immédiat, le patient présentait une hémiplégie droite associée à une confusion et à des troubles de la parole. Le scanner cérébral retrouvait trois localisations secondaires au niveau frontal antérieur gauche, frontal antérieur droit et pariéto-occipital droit. Une radiothérapie cérébrale (30 Gy) était réalisée en mars 2004. En avril 2004, une fibroscopie oeso-gastro-duodénale était réalisée devant l'apparition d'une anémie microcytaire sans saignement extériorisé nécessitant plusieurs transfusions de culots globulaires. Elle révélait une ulcération infiltrée du premier duodénum (fig. 1). Les biopsies concluaient à un carcinome indifférencié pléïomorphe à cellules géantes TTF-1 négatif (fig. 2). Un TDM cranio-thoraco-abdominal montrait une progression tumorale au niveau cérébral et l'apparition de localisations secondaires surrénaliennes et hépatiques. Le patient était transféré en unité de soins palliatifs et décédait en avril 2004.

Un homme âgé de 75 ans était hospitalisé en novembre 2003 en urgence pour une péritonite. Il présentait comme principaux antécédents un tabagisme évalué à 40 paquets-année sevré depuis 1993, une prothèse aorto-bi-fémorale pour un anévrisme de l'aorte abdominale, une pleurésie tuberculeuse ancienne. Une résection segmentaire du grêle avec une jéjunostomie en canon de fusil était réalisée avec rétablissement dans un second temps de la continuité digestive par une anastomose termino-terminale. L'exploration per-opératoire retrouvait une perforation du jéjunum. L'examen histologique concluait à un carcinome indifférencié pléïomorphe avec présence de cellules géantes TTF1 négatif avec envahissement ganglionnaire mésentérique et rupture capsulaire. La radiographie thoracique révélait une volumineuse opacité arrondie lobaire supérieure gauche de 7 cm de diamètre. La fibroscopie bronchique montrait une tumeur nécrosée sténosant totalement la bronche souche gauche avant l'éperon lobaire. Des biopsies bron-chiques réalisées à 2 reprises montraient de la nécrose tumorale associée à de rares cellules atypiques. Dans le lavage broncho-alvéolaire, des cellules adénocarcinomateuses partiellement mucineuses étaient retrouvées mais une étude immuno-histochimique n'avait pu être réalisée. Le scanner crânio-thoraco-abdominal montrait une volumineuse lésion hétérogène para et sus-hilaire gauche responsable d'une atélectasie complète du lobe supérieur gauche, un épanchement pleural gauche de moyenne abondance, une hypertrophie de la surrénale gauche. Il n'existait pas d'adénopathie médiastinale ou hilaire, de localisation secondaire contro-latérale, cérébrale ou hépatique. L'examen clinique retrouvait une altération de l'état général majeure avec une perte de poids de 7 kg, un PS à 3, une dyspnée au moindre effort, une abolition du murmure vésiculaire dans le champ pulmonaire gauche. Un traitement symptomatique était décidé. Le patient décédait en avril 2004.

Les tumeurs de l'intestin grêle sont rares. Seulement 6 à 25 % des tumeurs gastro-intestinales et seulement 2 % des tumeurs gastro-intestinales malignes sont localisées au niveau de l'intestin grêle <sup>[1Garvin PJ, Herrmann V, Kaminski DL, Willman VL : Benign and malignant tumors of the small intestine. Curr Probl Cancer 1979 ; 3 : 1.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Il s'agit principalement de tumeurs primitives (tumeurs carcinoïdes, adénocarcinome, lymphome, sarcome). Plus rarement, il s'agit de localisations secondaires le plus souvent d'origine digestive colique ou gastrique, d'origine gynécologique (col de l'utérus ou ovaire), rarement d'origine extra-abdominale, exceptionnellement d'origine rénale.

Les métastases digestives de cancers broncho-pulmonaires primitifs sont peu fréquentes. Le premier cas de métastase symptomatique du grêle d'un carcinome broncho-pulmonaire a été décrit en 1961 <sup>[2Morgan MW, Sigel B, Wolcott MW : Perforation of a metastatic carcinoma of the jejunum after cancer chemotherapy. Surgery 1961 ; 49 : 687-9.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Depuis une trentaine de cas ont été rapportés dans la littérature <sup>[3

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les séries autopsiques <sup>[5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> rapportent environ 10 % de métastases gastro-intestinales chez les patients décédés de cancer broncho-pulmonaire. Dans la série la plus récente, Berger et coll. <sup>[8Berger A, Cellier C, Daniel C, Kron C, Riquet M, Barbier JP : Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung : clinical findings and outcome. Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 1884-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> rapportaient 6 cas de métastases du grêle symptomatiques chez 1 544 patients hospitalisés pour cancer broncho-pulmonaires entre 1984 et 1996.

Elles sont découvertes le plus souvent après la tumeur primitive dans un délai de quelques jours à quelques mois. Elles sont parfois révélatrices <sup>[8Berger A, Cellier C, Daniel C, Kron C, Riquet M, Barbier JP : Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung : clinical findings and outcome. Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 1884-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, rarement isolées.

Leur siège est par ordre de fréquence décroissante : l'œsophage <sup>[5Antler AS, Ough Y, Pitchumi CS, Davidian M, Thelmo W : Gastrointestinal metastases from malignant tumors of the lung. Cancer 1982 ; 49 : 170-2.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, l'intestin grêle (de la première anse jéjunale qui serait la plus fréquente <sup>[8Berger A, Cellier C, Daniel C, Kron C, Riquet M, Barbier JP : Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung : clinical findings and outcome. Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 1884-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> jusqu'à la dernière anse iléale), l'estomac, le colon et l'anus.

Elles sont le plus souvent asymptomatiques. Parfois elles sont révélées par des complications : une dysphagie en cas de localisation œsophagienne, une hématémèse en cas de localisation gastrique ou duodénale, une perforation, une péritonite aiguë, une occlusion, une hémorragie digestive aiguë ou chronique en cas de localisation au niveau de l'intestin grêle, une hémorragie, une anémie microcytaire en cas de localisation colique <sup>[5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Le cas de notre premier patient est original par sa présentation clinique. En effet, la métastase duodénale a été diagnostiquée en raison d'une déglobulisation récidivante malgré des transfusions globulaires itératives alors qu'il n'existait pas de saignement extériorisé. Le cas de notre second patient est plus commun puisqu'il s'agissait d'une métastase jéjunale responsable d'une perforation digestive avec péritonite révélant le cancer broncho-pulmonaire.

Le type histologique du cancer broncho-pulmonaire primitif n'est pas spécifique. Le plus souvent il s'agit d'un carcinome épidermoïde (33 %), d'un adénocarcinome à grandes cellules (20 %) ou d'un carcinome à petites cellules (23 %) <sup>[5Antler AS, Ough Y, Pitchumi CS, Davidian M, Thelmo W : Gastrointestinal metastases from malignant tumors of the lung. Cancer 1982 ; 49 : 170-2.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. En fait, dans les différents cas rapportés dans la littérature, tous les types histologiques de tumeurs bronchiques sont retrouvés.

Les métastases intestinales d'un cancer broncho-pulmonaires sont rares aussi leur origine pulmonaire primitive peut-être discutée. En immunohistochimie, le thyroid transcription factor 1 (TTF1) permet d'affirmer, s'il est positif, la nature primitive d'une tumeur pulmonaire. Chez notre premier patient, le TTF1 était faiblement positif (10 % des cellules) au niveau pulmonaire et négatif au niveau digestif possiblement en raison du faible marquage de la tumeur primitive. La tumeur était indifférenciée avec présence de cellules monstrueuses ou géantes au niveau pulmonaire et digestif. Pour notre second patient, la recherche du TTF1 était négative au niveau digestif mais n'a pu être réalisée au niveau pulmonaire. Cependant la négativité du TTF1 n'exclut pas une origine broncho-pulmonaire primitive car il est positif principalement dans les adénocarcinomes. De plus, 20 % des adénocarcinomes sont TTF1 négatif.

Le mécanisme physiopathologique des métastases intestinales est inconnu. La voie lymphatique semble peu probable <sup>[9Mosier DM, Bloch RS, Cunningham PL, Dorman SA : Small bowel metastases from primary lung carcinoma : a rarity waiting to be found ? Am Surg 1992 ; 58 : 677-82.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> car le système lymphatique abdominal est une voie à sens unique qui draine depuis l'abdomen jusqu'au thorax via le canal thoracique. La voie hématogène semblerait la plus probable. En effet, 10 % des malades auraient une dissémination intracardiaque gauche asymptomatique décelable uniquement sur l'échographie cardiaque systématique <sup>[10Corris PA, Kertes PJ, Jennings K, Morritt GN, Neville E, Gibson GJ : Detection of occult cardiac invasion by two dimensional echocardiography in patients with bronchial carcinoma. Thorax 1986 ; 41 : 138-41.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

Le traitement des métastases jéjunales ou iléales symptomatiques peut comporter un geste chirurgical a minima par résection-anastomose <sup>[8Berger A, Cellier C, Daniel C, Kron C, Riquet M, Barbier JP : Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung : clinical findings and outcome. Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 1884-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

Elles ne sont pas recherchées de façon systématique car elles deviennent rarement symptomatiques et leur diagnostic est difficile. En effet, les moyens diagnostiques sont peu sensibles et peu spécifiques (scanner, iléoscopie). Le TEP-scan pourrait améliorer leur détection.

Leur pronostic est sombre avec une survie après chirurgie allant de quelques semaines <sup>[7McNeill PM, Wagman LD, Neifeld JP : Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung. Cancer 1987 ; 59 : 1486-9.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> à 22 mois <sup>[8Berger A, Cellier C, Daniel C, Kron C, Riquet M, Barbier JP : Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung : clinical findings and outcome. Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 1884-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

Les métastases intestinales de cancers broncho-pulmonaires primitifs sont peu fréquentes. Leurs modes de présentation sont très divers mais le plus souvent elles demeurent asymptomatiques. Elles peuvent être révélatrices de la tumeur primitive bronchique ou survenir secondairement. Elles sont de mauvais pronostic et leur prise en charge thérapeutique est difficile. Leur nombre est probablement sous-estimé.