revues des maladies respiratoires - Organe officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 20, N° 5-C1  - novembre 2003
pp. 742-752
Doi : RMR-11-2003-20-5C1-0761-8425-101019-ART14
Application de la médecine factuelle au patient individuel : la place de l'analyse décisionnelle
 
B. Housset [1], A.F. Junod [2]
[1]  Service de Pneumologie et pathologie professionnelle, CHI de Créteil, Créteil, France.
[2]  Clinique de Médecine 1, Hôpital cantonal, Genève, Suisse.


Mots clés : Embolie pulmonaire , D-dimères , Echographie , Analyse de sensibilité , Utilité , Arbre de décision

Keywords: Pulmonary Embolism , D-dimers , Ultrasound , Sensitivity Analysis , Decision Pathway

La médecine factuelle ou fondée sur des faits prouvés ou « Evidence-Based Medicine » (EBM) est responsable d'importants changements dans l'enseignement et la pratique de la médecine [1] [2] [3] [4]. Elle intervient dans un contexte où les progrès diagnostiques et thérapeutiques sont associés à la production d'une abondance de données de valeur inégale. De plus, les nouvelles techniques de communication offrent un accès pratiquement immédiat à l'information. S'il est vrai que des outils méthodologiques existent, qui permettent une meilleure appréciation du niveau de preuve, leur utilisation ne s'est pas encore généralisée.

L'EBM a pour objectif de permettre les meilleures décisions médicales qui reposent sur l'identification judicieuse, l'évaluation explicite et l'application pondérée des informations les plus pertinentes. La pratique quotidienne de la médecine génère sans cesse des questions d'ordre pronostique, diagnostique ou thérapeutique. De plus, c'est le patient lui-même qui parfois interpelle son médecin pour mieux comprendre sa maladie et la prise en charge. Enfin, les autorités sanitaires, dans une situation contraignante, demandent de plus en plus souvent au corps médical de justifier leurs pratiques. Répondre à ces questions exige non seulement une connaissance approfondie de la littérature, mais aussi la capacité à en reconnaître les meilleurs éléments. Les cliniciens, face à ces besoins, doivent donc pouvoir acquérir une autonomie dans l'appréciation du niveau de preuve et évaluer ainsi la crédibilité et le poids des conclusions de travaux publiés.

Toutefois, il est rare que les études de haut niveau de preuve répondent très précisément à un problème clinique individuel. En effet elles comportent trop souvent des critères d'inclusion et d'exclusion qui limitent le champ d'application de leurs conclusions. Les co-morbidités, plus fréquentes avec l'âge, sont rarement prises en compte. Enfin, les essais randomisés contrôlés ne peuvent prendre en compte qu'un nombre limité de situations cliniques. Le clinicien doit donc souvent accepter de prendre des décisions dans des conditions d'incertitude. L'analyse de cette incertitude dans la décision peut être modélisée sous la forme d'une analyse décisionnelle et permettre ainsi d'adapter la prise de décision aux particularités d'un patient donné. Cette démarche d'analyse de la décision que nous décrivons ici se conçoit donc comme un complément de l'EBM à la pratique clinique dans une approche explicite et rigoureuse. En effet, tous les éléments impliqués dans la décision clinique, tant diagnostique que thérapeutique, doivent pouvoir satisfaire les critères les plus élevés de l'évidence ou, si l'information n'est pas disponible, faire l'objet d'une fourchette de valeurs possibles et argumentées.

Divers contextes cliniques, notamment pneumologiques, impliquent une décision dans l'incertitude. L'exemple du nodule pulmonaire a fait l'objet de nombreuses publications [5] [6] [7] [8]. C'est le cas également d'une suspicion d'embolie pulmonaire [9] [10], situation qui illustrera notre propos.

Cas clinique

Madame M., 74 ans, consulte le samedi soir pour l'aggravation récente d'une dyspnée. Elle est suivie en consultation depuis 6 ans pour une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) attribuée à un tabagisme, arrêté depuis deux ans, chiffré à 40 paquets - années. La dernière exploration fonctionnelle respiratoire mesurait le VEMS à 950 ml soit 41 % de la valeur théorique et une CVF à 2 100 soit 65 % de la valeur théorique. Les principaux antécédents médicaux comportent une insuffisance rénale avec une créatininémie à 360 µmoles/litre et la notion d'un accident vasculaire cérébral survenu 4 ans auparavant dans le contexte d'une poussée d'HTA traitée au long cours par des anticalciques. Depuis 4 à 5 jours, cette femme est gênée par une nette accentuation de sa dyspnée qui survient au moindre effort sans majoration de l'expectoration et sans cause infectieuse apparente. L'examen clinique est inchangé par rapport à son état antérieur ; la fréquence respiratoire est de 22 par minute avec une fréquence cardiaque de 90 par minute. Les gaz du sang en air ambiant montre une majoration modeste du gradient alvéolo-artériel pour l'oxygène avec une PaO 2 mesurée à 7,3 kPa (55 mm Hg) et une PaCO 2 à 5,1 kPa (38 mm Hg). La radiographie de thorax est inchangée. Le diagnostic d'embolie pulmonaire est évoqué.

Les éléments du problème

La première étape consiste à évaluer avec plus de précision la probabilité d'embolie pulmonaire d'après les éléments disponibles ; dans un deuxième temps, il conviendra de discuter la meilleure stratégie des examens complémentaires permettant de décider d'un éventuel traitement anticoagulant en prenant en compte les risques particuliers de cette patiente.

Pour estimer la probabilité d'embolie pulmonaire, le clinicien peut être aidé par l'utilisation de scores [11]. L'application du score publié par Wicki et coll. [12]donne une estimation de probabilité moyenne de 38 % (score de 5). Celui de Wells [10]donnerait une probabilité modérée d'embolie pulmonaire, de l'ordre de 16 à19 %. Dans un travail rétrospectif, puis prospectif, réalisé sur une cohorte de patients souffrant de BPCO, la fréquence de la maladie veineuse thromboembolique est estimée à 20-29 % au cours des exacerbations de la maladie [13]. Deux études autopsiques font état de chiffres similaires [14] [15]. Nous retiendrons une valeur de probabilité de 20 % dans la suite de la discussion.

Les examens utilisables pour la confirmation ou l'exclusion du diagnostic d'embolie pulmonaire et qui ont fait l'objet de multiples modélisations, évaluations et recommandations publiées dans la littérature [16]sont la mesure des D-dimères sériques [17], la pratique d'une échographie Doppler veineuse des membres inférieurs [18] [19], d'une scintigraphie pulmonaire [20], d'un angio-scanner [21] [22] [23], d'une angiographie pulmonaire numérisée [24] [25] [26], ou d'une résonance magnétique nucléaire [26] [27].

Dans le cas qui nous occupe ici, le médecin en charge ne dispose pas d'un accès à la résonance magnétique nucléaire. Il existe à 50 km un centre de médecine nucléaire qui pourrait réaliser une scintigraphie de ventilation-perfusion dès le lundi après-midi, soit deux jours plus tard. Si l'aspect de « mismatch » conserve la même valeur diagnostique de haut rapport de vraisemblance au cours de la BPCO, les résultats non diagnostiques sont plus fréquents [28]et le rendement de cet examen apparaît globalement moins bon dans ce contexte [29]. Compte tenu des moyens à mettre en oeuvre pour son obtention chez cette patiente, nous ne l'envisagerons pas dans la suite de la discussion. Ce point permet de souligner l'importance de la prise en compte des conditions locales qui expliquent la nécessaire adaptation des recommandations aux ressources disponibles. En effet, la plupart des essais randomisés sont conduits dans les structures les plus richement dotées tant en matériel qu'en personnel, ce qui limite l'applicabilité de leurs conclusions [30]. De toute façon, une décision aurait dû être prise quant à l'indication d'un traitement anticoagulant jusqu'au lundi après-midi.

L'angio-scanner est un examen dont les performances ont été largement évaluées pour le diagnostic d'embolie pulmonaire au cours de ces dernières années [21] [22] [23] [31]. Sa sensibilité peut ainsi être estimée à 70 % avec une spécificité de 90 %. Toutefois l'injection de produits iodés indispensable à la visualisation des emboles peut être source d'aggravation de l'insuffisance rénale. Quand bien même la toxicité pourrait être minorée par l'administration de N-acetylcystéine [32], cet examen apparaît d'autant plus dangereux que le sujet est âgé, diabétique et déjà insuffisant rénal [33]. Le risque paraît donc ici important pour justifier cette exploration. Son estimation est néanmoins difficile à partir de données qui concernent un nombre limité de sujets, dans des conditions de volémie variables et de réalisation souvent différentes. Il devient nécessaire de procéder à une extrapolation des résultats publiés sur les bases de l'expérience clinique et du simple bon sens. Il s'agit là d'une des limites de la médecine factuelle qui illustre la place importante d'une approche clinique qui, dans ces circonstances, se doit de composer entre les éléments factuels publiés et les données personnelles de l'individu pris en charge, sans oublier ce que Sweeney appelle la « signification personnelle », ou les préférences du patient [34].

Les conditions matérielles locales et l'insuffisance rénale de cette patiente limitent donc les possibilités d'exploration au dosage des D-Dimères et à la réalisation d'une échographie Doppler veineuse des membres inférieurs. Les caractéristiques diagnostiques de ces examens sont bien établies et apparaissent complémentaires. Sont-elles suffisantes pour prendre la décision de traiter ou de ne pas traiter avec des anticoagulants, qu'ils soient utilisés isolément ou en série ? Quelle serait la meilleure stratégie ? Ou convient-il de prendre le risque d'une complication rénale sévère en procédant à un angio-scan ?

Les D-dimères dosés par un test ELISA ont une sensibilité très élevée, de l'ordre de 97 à 100 % [17], nous prendrons une valeur de 98 %. Une concentration normale rend donc très peu probable une thrombose veineuse proximale ou une embolie pulmonaire ; la valeur prédictive négative est pratiquement de 100 % [35] [36]. Toutefois, une faible spécificité, de l'ordre de 45 % en moyenne, caractérisée par une valeur élevée des D-Dimères dans de nombreuses situations cliniques à composante inflammatoire rend peu informatif un résultat positif. Cette faible valeur prédictive positive diminue encore avec l'âge [37].

L'échographie-Doppler veineux a fait l'objet de nombreux travaux [16]. En présence d'une symptomatologie clinique suggestive, cet examen a une sensibilité et une spécificité très élevées, supérieures à 95 %, pour le diagnostic de thrombose veineuse proximale [38]. Il a toutefois une sensibilité nettement inférieure, de l'ordre de 30 à 50 %, chez des patients ayant une embolie pulmonaire prouvée, tout en conservant une spécificité supérieure de l'ordre de 97 % [38]; nous retiendrons la valeur de 50 %. La mise en évidence d'une thrombose veineuse, qui constitue une indication à un traitement anticoagulant, suffit en général à assurer le diagnostic d'embolie pulmonaire si la clinique suggère cette dernière.

Le problème décisionnel

La question clinique que nous développerons ici est de savoir comment nous pouvons le mieux protéger le devenir de notre patiente si nous sommes limités à ces seuls deux tests tests : les D-dimères et l'écho-Doppler. Dans cette optique, nous posons la question de la place des D-dimères seuls par rapport aux séquences combinant D-dimères et écho-Doppler. A ce titre, nous examinons aussi si l'ordre d'exécution de ces deux tests joue un rôle. Compte tenu de la sensibilité des D-dimères, les D-dimères négatifs (soit inférieurs à 500 µg/l) entraînent une abstention thérapeutique (car il n'y a pas ou très peu de faux négatifs). L'écho-Doppler positif, du fait de sa haute spécificité (donc peu de faux positifs), conditionne la mise sous traitement. Dans l'option où seuls les D-dimères sont utilisés, leur concentration supérieure à 500 µg/l est suivie du traitement. Nous n'analyserons pas l'option de l'écho-Doppler seul. En effet, ce test, s'il est positif, entraîne la mise sous anticoagulation ; s'il est négatif, il devrait aussi être suivi du traitement, car sa sensibilité de seulement 50 % laisse passer trop de faux négatifs. Autant donc traiter d'emblée, sans examen complémentaire. Dans la séquence où l'écho-Doppler suit les D-dimères, une concentration des D-dimères supérieure à 500 µg/l entraîne l'exécution de l'écho-Doppler qui, en cas de positivité, est suivie du traitement, en cas de négativité, suscite l'abstention thérapeutique. Enfin, dans la séquence qui débute par l'écho-Doppler, suivi éventuellement par les D-dimères, une échographie positive est considérée comme diagnostique. Une échographie négative est une indication pour l'exécution du test des D-dimères, dont seul le résultat positif résulte en une anticoagulation (tableau I).

L'arbre de décision

Nous formaliserons cette question en l'exprimant sous forme d'un arbre de décision. Par convention, le choix du médecin est symbolisé par un noeud ayant la forme d'un carré : c'est un noeud de décision. Notre hésitation porte ici sur l'une ou l'autre séquence ou sur l'utilisation des seuls D-dimères. Le résultat d'un examen, par nature aléatoire, est symbolisé par un cercle ou « noeud de chance ». La probabilité du résultat dépend des caractéristiques du test et de la probabilité de la maladie. Ainsi, pour les sujets atteints d'embolie pulmonaire, la probabilité de positivité des tests D-Dimères et échographie doppler correspond à la sensibilité de chaque test. Pour les sujets sans embolie pulmonaire, c'est la spécificité qui déterminera le pourcentage de tests négatifs.

Soit un groupe de 100 patients suspects d'embolie pulmonaire. Si la probabilité pré-test ou prévalence de la maladie est de 20 % dans ce groupe, il y aura 20 patients atteints d'embolie pulmonaire. Voyons ce qui se passe avec chacune des trois options que nous avons retenues

  • pour l'option D-dimères seuls ( fig. 1), le test sera positif pour les 19,6 des 20 patients avec embolie pulmonaire (vrais positifs) et négatif pour 0,4 patients (faux négatifs). Pour les 80 patients sans embolie pulmonaire, il sera négatif pour 36 d'entre eux (vrais négatifs) et positif pour les derniers 44 (faux positifs). Bilan : 0,4 faux négatifs et 44 faux positifs versus 19,6 vrais positifs et 44 vrais négatifs ;
  • pour l'option correspondant à la séquence D-Dimères/échographie ( fig. 2), 19,6 des 20 patients avec embolie pulmonaire auront un test D-Dimères positif et subiront donc une échographie, qui permettra d'en identifier correctement la moitié, soit 9,8 vrais positifs ; il restera 9,8 faux négatifs. Il s'ajoutera à ces derniers les 0,4 faux négatifs liés à une valeur des D-dimères inférieure à 500 µg/l, soit, en tout, 10,2 faux négatifs. Parmi les 80 patients sans embolie pulmonaire, il y aura 36 D-dimères négatifs (vrais négatifs) et 44 D-dimères positifs. L'écho-Doppler sera positif pour 1,3 d'entre eux (3 % de faux positifs) et négatif pour les 42,7 restants (vrais négatifs). Bilan de l'opération : 78,7 vrais négatifs ; 1,3 faux positifs ; 9,8 vrais positifs et 10,2 faux négatifs ;
  • pour la dernière option, écho-Doppler suivi des D-dimères ( fig. 3), l'écho-Doppler sera positif chez la moitié des 20 patients avec embolie pulmonaire, soit 10 vrais positifs. Des 10 patients avec écho-Doppler négatif, 9,8 seront « repêchés » par les D-dimères positifs (également des vrais positifs). Il n'y aura que 0,2 patient faux négatif. Pour les 80 patients sans embolie pulmonaire, l'écho-Doppler sera positif pour 2,4 d'entre eux (2,4 faux positifs) et négatif pour 77,6, pour lesquels des D-dimères seront testés. Ils seront positifs pour 55 % d'entre eux, soit 42,7 patients (faux positifs) et négatifs pour 34,9 (vrais négatifs). Bilan : 19,8 vrais positifs ; 0,2 faux négatifs ; 45,1 faux positifs et 34,9 vrais négatifs.

Le tableau IIrécapitule les proportions de faux négatifs et positifs, ainsi que les valeurs prédictives négatives et positives pour chacune des trois options choisies. Nous pouvons conclure que deux options, les D-dimères seuls et l'échographie suivie des D-dimères se caractérisent par une valeur prédictive négative élevée (peu de faux négatifs) et une valeur prédictive positive médiocre (beaucoup de faux positifs), la séquence D-dimères suivis de l'échographie ayant des propriétés inverses. Que faut-il préférer ? Avoir peu de faux positifs au risque d'avoir plus de faux négatifs ou l'inverse ? Pour répondre à cette question, il devient impératif de connaître les conséquences des faux positifs et faux négatifs sur le devenir de notre patiente, qu'il s'agisse que de son espérance de vie et de sa qualité de vie. C'est donc le moment de faire intervenir dans notre analyse la valeur de chacun des états de santé résultant de la mise en oeuvre de ces différentes options diagnostiques, valeur qui est appelée « utilité ».

Les utilités

Qu'entend-on par « utilité » ? C'est une valeur chiffrée qui est attribuée à chacun des états de santé résultant d'une décision médicale, en général de nature thérapeutique, qu'elle soit chirurgicale ou médicale. La probabilité, pour un patient, de se trouver dans tel ou tel état de santé, dépendra de l'approche diagnostique utilisée. Il y a donc une nécessaire et forte intrication entre les deux étapes diagnostique et thérapeutique.

Revenons au cas de Madame X. Quels sont les états de santé finaux possibles (le terme anglais couramment utilisé est « outcome ») ?

1. Ne pas avoir d'embolie pulmonaire et ne pas recevoir de traitement (situation idéale, hélas plutôt rare en ces temps d'interventionnisme médical !) : les vrais négatifs en seront bénéficiaires.

2. Avoir une embolie pulmonaire et ne pas recevoir de traitement : le triste sort des faux négatifs qui subiront les conséquences graves de l'embolie pulmonaire.

3. Ne pas avoir d'embolie pulmonaire, mais recevoir un traitement, donc en subir les effets secondaires, sans contrepartie de ses effets favorables. Ce sera le cas pour les faux positifs.

4. Avoir une embolie pulmonaire et recevoir un traitement. Le risque de l'embolie pulmonaire sera réduit en fonction de l'efficacité du traitement ; par contre, les effets secondaires indésirables du traitement devront être pris en compte.

Ces considérations générales étant faites, que valent les utilités dans l'exemple que nous avons choisi ? Dans l'embolie pulmonaire, comme dans la plupart des affections avec un pronostic sérieux, l'issue est une donnée composite où interviennent l'espérance de vie et la qualité de vie, donc les complications morbides aussi bien que mortelles. Dans un souci pédagogique, nous avons choisi de ne prendre en compte que les événements mortels afin de ne pas introduire une trop grande complexité risquant de perturber la compréhension de problème. Nous verrons rapidement les limites de cette sur-simplification.

— le patient sans embolie pulmonaire et non traité aura l'utilité optimale, soit 100 ;

— l'embolie pulmonaire non traitée est réputée avoir une mortalité de 30 %, une donnée émanant de l'étude de Barritt [39], étude qui date de plus de 40 ans et qui, pour des raisons accessibles à chacun, n'a pu être vérifiée, l'administration d'un placebo à des patients atteints d'embolie pulmonaire étant de nature à frapper d'apoplexie tout comité d'éthique pour la recherche clinique. L'utilité de l'embolie pulmonaire vaudra donc : 100-30 = 70 ;

— le patient sans embolie pulmonaire, mais qui subira une sollicitation médicale intempestive en recevant un traitement, souffrira de ses effets secondaires : essentiellement des complications hémorragiques. Ces dernières sont classifiées en légères (que nous occulterons), majeures (chute du taux de l'Hb de plus de 2 points, administration de 2 culots ou plus, hémorragies cérébrales) et mortelles. La probabilité de complications majeures, voire mortelles, varie en fonction de données individuelles, propres à chaque patient. Il existe plusieurs scores de risque permettant d'identifier ceux parmi les patients qui sont le plus susceptibles de présenter de telles complications. Nous utiliserons le score de Beyth [40], qui se base sur l'âge du patient, une histoire d'accident cérébrovasculaire et de saignement intestinal, ainsi que sur certaines co-morbidités (infarctus du myocarde récent, anémie ou insuffisance rénale), et attribuerons à Madame X une probabilité de 8 % d'hémorragie majeure. Une hémorragie majeure n'est pas mortelle, par définition. Or nous avions décidé de définir l'utilité en fonction des complications mortelles seules. L'étude de la littérature indique qu'il survient 18 à 100 événements hémorragiques majeurs pour une hémorragie mortelle. Il est donc possible de circonvenir ce problème en établissant un coefficient d'équivalent morbidité-mortalité. On peut donc considérer que 20 hémorragies majeures équivalent à un décès, ce qui est une façon de prendre en compte la diminution de la qualité de vie résultant d'hémorragies majeures, mais non mortelles. Nous adoptons cette valeur de 20 pour nous approcher de la limite supérieure. Ainsi, l'équivalent mortalité du risque hémorragique de 8 % de notre patiente serait de 8 % divisé par le coefficient d'équivalent de 20, soit 0,4 %. Il convient de relever que le problème de l'évaluation de l'utilité pour tout ce qui a trait à une diminution de la qualité de vie reste largement insoluble.

Différentes modalités ont été décrites qui cherchent à obtenir une équivalence entre durée et qualité de vie. Elles sont rarement applicables aux patients dans des conditions cliniques réalistes. Il n'en demeure pas moins que le concept QALY ( quality adjusted life years ) s'est progressivement imposé dans le monde médical, même s'il n'a pas été véritablement validé. Un QALY de 0,8, par exemple, signifie que 10 ans de vie avec une qualité de vie amputée de 20 % valent 8 ans de vie en bonne santé. Ce concept est fréquemment utilisé dans les études coût/utilité, où, pour le dénominateur, l'utilité (durée de vie pondérée par sa qualité) prend la place de l'efficacité (espérance de vie tout court) ;

— le patient avec embolie pulmonaire, mais traité, « bénéficiera » de l'efficacité du traitement (réduction de 75 % de la mortalité), mais aussi des effets secondaires du traitement déjà discutés.

Le tableau IIIsynthétise ces différentes utilités.

La base des calculs pour chacune des utilités étant établie, elles sont introduites dans l'arbre décisionnel complet ( fig. 4), de telle sorte que, pour chaque branche de décision, il est possible de connaître son utilité qui sera simplement le produit de la probabilité d'être dans tel ou tel état de santé par la valeur de cet état en termes d'utilité ( fig. 5).

Ainsi, les deux options Echo ==> D-dimères et D-dimères seuls apparaissent-elles avoir des utilités nettement supérieures à la troisième (D-dimères ==> Echo), leurs utilités respectives étant 98,20 et 98,16 respectivement versus 96,16. La raison en est la lourde pénalité du faux négatif (embolie non traitée) en termes d'utilité (utilité de 70), alors que les faux positifs (0 embolie, mais traitement) ne sont que faiblement sanctionnés (utilité de 99,6). A noter que, lorsque l'angio-scanner est ajouté à la séquence D-Dimères==>Echo pour les cas où l'échographie est négative, l'utilité est 97,70, soit une valeur inférieure aux options Echo==> D-dimères et D-dimères seuls, et cela en l'absence de tout effet secondaire sur le rein ; la raison en est que, bien que cet examen réduise le nombre du faux positifs grâce à sa bonne spécificité, il laisse échapper un nombre substantiel de faux négatifs en raison de sa faible sensibilité, estimée à 70 %. Cette seule donnée justifie donc la prise en considération isolée des D-dimères et de l'échographie dans notre stratégie diagnostique.

L'examen de cette décision ne s'arrête pas là, et c'est un des avantages majeurs de l'analyse décisionnelle que de pouvoir procéder à des modifications, sur la fourchette désirée, des valeurs des variables impliquées, modifications qui peuvent être déterminées par des attributs particuliers liés à la condition clinique d'un malade. Cette opération est appelée analyse de sensibilité, et la plupart des logiciels permettent d'en faire jusqu'à trois simultanément.

Les analyses de sensibilité

Le tableau IVillustre les effets d'une telle analyse de sensibilité. Il indiquera que la séquence Echo --> D-dimères est supérieure à l'option D-dimères seuls, même si la différence est minime. Il n'y a guère que la situation où l'équivalent morbidité-mortalité de la complication hémorragique est inférieur à 3 que les seuls D-dimères l'emporte sur la double séquence, une éventualité au demeurant fort peu vraisemblable. La figure 6illustre cette analyse de sensibilité pratiquée pour l'équivalent hémorragie-mortalité.

La figure 7est une autre analyse de sensibilité pour la probabilité de l'embolie pulmonaire. Ici aussi, la très légère supériorité de l'option Echo==>D-dimères sur celle des D-dimères seuls apparaît sur toute la fourchette des valeurs considérées, sauf pour une probabilité de 2 % où les trois options se valent.

Il ressort donc que la séquence Echo==>D-dimères est la meilleure sur un éventail très large de valeurs affectant quasi toutes les variables impliquées. La décision D-dimères seuls lui est très légèrement inférieure. Pourquoi la séquence Echo==>D-dimères ou la seule mesure des D-dimères ne sont-elles donc pas utilisées dans la pratique courante ?

Essentiellement parce qu'il n'est pas encore entré dans les moeurs de traiter les embolies pulmonaires de façon ambulatoire. Or, les quelques 6 à 8 jours d'hospitalisation pour traiter les faux positifs coûtent fort cher, ce qui rend cette option, même si son utilité est excellente, impopulaire. Le jour où, l'utilisation des héparines à bas poids moléculaire aidant, la prise en charge des embolies pulmonaires sera ambulatoire, il y aura sans doute lieu de revoir les priorités en matière de stratégie diagnostique de l'embolie pulmonaire et de procéder à une analyse coût/efficacité ou coût/QALY rigoureuse pour résoudre ce problème. Une autre explication réside sans doute aussi dans la crainte d'avoir à traiter trop de faux positifs ; cette attitude, certes respectable, ne peut toutefois être recommandée que si la mesure de l'utilité en confirme la légitimité, ce qui n'est apparemment pas le cas. L'analyse décisionnelle, telle que présentée ainsi, devrait aussi permettre aux cliniciens de se baser sur la seule détermination des D-dimères pour décider d'un traitement anticoagulant immédiat avant de recourir ultérieurement aux autres moyens diagnostiques selon leur disponibilité.

Conclusion

Les atouts de l'analyse décisionnelle devraient maintenant apparaître dans leur lumineuse clarté. Elle permet la modélisation d'une situation, en y incluant tous les éléments de sa complexité. Dans un premier temps, les variables impliquées sont représentées par les moyennes dérivant d'essais randomisés contrôlés ou de méta-analyses, dans la mesure du possible. Dans un deuxième temps, là où des données individuelles s'écartent des moyennes établies, et là où des incertitudes demeurent (faute d'essais randomisés contrôlés), des analyses de sensibilité permettent de tester la robustesse de la décision ou, au contraire, sa sensibilité à certaines variables qui deviennent dès lors un sujet de recherche clinique particulier. Finalement, par la vertu de la modélisation et de l'analyse systématique de toutes les solutions possibles, nous avons pu démontrer qu'une simplification de la prise en charge diagnostique des embolies pulmonaires pourrait être envisagée si leur traitement ambulatoire devient la règle. Il paraîtrait même possible de concevoir une démarche différente en fonction du degré de probabilité de l'embolie pulmonaire, tel que résultant de l'obtention des scores cliniques déjà mentionnés. Ce sommet de la sophistication attendra des jours meilleurs pour sa démonstration.

L'analyse décisionnelle, de par sa rigueur et sa dépendance vis-à-vis de la maîtrise d'un logiciel, ne sera sans doute jamais populaire. Toutefois, dans la mesure où elle satisfait les critères EBM dans la prise en compte des variables qu'elle intègre, elle peut constituer une aide à la résolution de situations individuelles particulières et/ou complexes, ainsi qu'un support pour une remise en question des stratégies acquises.

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