revues des maladies respiratoires - Organe officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

Article gratuit !

Revue des Maladies Respiratoires
Vol 20, N° 6-C2  - décembre 2003
pp. 733-
Doi : MR-12-2003-20-6-C2-0761-8425-101019-ART6
Prévention et prise en charge de la tuberculose en France

L'intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) ou test à la tuberculine
 

Définition et réglementation
Définition

Le virage tuberculinique est défini comme une augmentation de diamètre de l'intradermo-réaction, entre deux tests réalisés à trois mois d'intervalle (tableau I).

Réglementation

La réaction cutanée tuberculinique met en évidence la présence d'une hypersensibilité retardée induite par les antigènes mycobactériens ( Mycobacterium tuberculosis, BCG, certaines mycobactéries atypiques). Cependant, elle n'est pas toujours le témoin d'une protection efficace vis-à-vis du bacille tuberculeux.

Le test cutané à la tuberculine est utile d'une part pour le diagnostic de l'infection tuberculeuse à titre individuel ou épidémiologique, d'autre part pour l'étude de la réaction d'hypersensibilité retardée induite par la vaccination par le BCG.

L'injection intradermique d'un dérivé protéinique purifié (DPP ou PPD = Purified Protein Derivative ) issu d'une culture de Mycobacterium tuberculosis est la seule méthode validée pour le diagnostic de tuberculose-infection (infection latente) et la recherche d'une hypersensibilité induite pré- et post-vaccinale BCG (décret n° 96-775 du 5 septembre 1996 et son arrêté relatif à la vaccination par le BCG et les tests tuberculiniques, Journal Officiel ). Il s'agit du test de Mantoux, dont les objectifs doivent être redéfinis en fonction du changement prochain de politique vaccinale par le BCG qui prévoit une primo-vaccination isolée et l'abandon de la revaccination (cf. avis du CSHPF des 21 juin et 15 novembre 2002 en annexe). Par conséquent, la finalité des tests tuberculiniques va essentiellement consister, dès parution au JO de la nouvelle réglementation, en un dépistage de l'infection tuberculeuse (enquête autour d'un cas, dépistage ou surveillance des personnes exposées).

Indications de l'IDR

Les indications de réalisation d'un test tuberculinique sont

  • l'enquête autour d'un cas de tuberculose ;
  • le dépistage ou surveillance des personnes fréquemment exposées à la tuberculose (examen à l'embauche et de suivi des professionnels exposés) ;
  • le test pré-vaccinal chez l'enfant de plus de 4 semaines.

Historique

Après la découverte du bacille tuberculeux (1882), Robert Koch mit en évidence à partir d'une culture de Mycobacterium tuberculosis une substance protéique provoquant une réaction cutanée et qu'il nomma tuberculine. En 1932, Seibert et Munday réussirent à isoler le principe actif de la tuberculine responsable de la réaction cutanée, conduisant à la production de tuberculine DPP-S (DPP-Seibert), le lot standard international de référence de la tuberculine DPP. En raison des variations de résultats des tests tuberculiniques provenant de différentes préparations, la tuberculine RT23 fut développée à partir d'une culture de sept souches de M. tuberculosis (Institut des Sérums, Copenhague) pour donner la tuberculine de référence OMS, stabilisée par le Tween 80 (0,005 %).

Bases immunologiques de la réaction à la tuberculine

En réaction aux antigènes mycobactériens, les phénomènes immunitaires cellulaires et fonctionnels sont liés à l'expansion de clones de lymphocytes T spécifiques et à leurs effets cytokiniques et cytotoxiques. Lors de l'injection intradermique de l'antigène tuberculine, ces clones T sont extériorisables. Dans les heures suivant l'injection, il se produit un afflux de monocytes-macrophages, la formation de cellules de Langhans et surtout l'afflux d'un grand nombre de lymphocytes T CD4+. Parallèlement, les kératinocytes prolifèrent dans la basale de l'épiderme et se chargent à leur surface en protéines HLA-II.

La réaction cutanée d'hypersensibilité retardée résulte de cet afflux cellulaire local dominé par les macrophages et les lymphocytes T – sont aussi présents des polynucléaires basophiles, quelques lymphocytes B et polynucléaires éosinophiles. Cette réaction cutanée est caractérisée par l'aspect typique de papule indurée érythémateuse.

Tuberculines disponibles en France
Tuberculine Mérieux

La seule tuberculine disponible en Europe jusqu'en 2003 était la tuberculine Mérieux. Elle est maintenant abandonnée.

Une nouvelle tuberculine

Dans le but d'améliorer les performances du test tuberculinique pour le diagnostic de l'infection tuberculeuse (avec ou sans antécédent de vaccination BCG), en termes de sensibilité et de spécificité, une nouvelle tuberculine solution DPP a été mise au point (Tubertest ® , déjà commercialisée en Amérique du Nord sous le nom de Tubersol ® .) Elle se présente sous la forme d'une solution liquide prête à l'emploi (1 ampoule de 1 ml = 10 doses tests) et est mise à disposition en France et dans les autres pays européens à partir de 2003. Tubertest ® (Laboratoires Aventis Pasteur MSD) est une tuberculine DPP obtenue à partir d'une souche humaine de M. tuberculosis. Le test tuberculinique est réalisé avec une dose de 0,1 millilitre.

La comparaison avec la tuberculine RT23 (tuberculine de référence OMS, cf. historique) a montré une bonne concordance des résultats des tests, avec une équivalence en sensibilité et spécificité supérieure à 90 % (tableau II).

La multipuncture

Une présentation spéciale de tuberculine existe également en France sous la forme d'un test multipunctures (Monotest ® ). Il s'agit d'une bague constituée de 9 pointes recouvertes d'un tubule contenant 0,05 ml de tuberculine DPP. Ce test multipunctures n'est pas fiable.

La lecture s'effectue à la 72 e heure, de façon semi-quantitative (en nombre de croix selon l'importance de la réaction), ou en millimètres. Le seuil de positivité proposé par l'AMM est de 2 mm, mais devrait être porté à 4 mm pour une meilleure concordance avec les tests intradermiques. Ce dispositif, dont la dose exacte de tuberculine injectée dans la peau n'est pas standardisée, donne des résultats disparates en comparaison aux IDR à la tuberculine.

L'usage pratique fait qu'il est admissible uniquement chez les enfants en bas âge (< 3 ans) pour une décision de vaccination en cas de négativité. Mais un résultat positif chez un enfant non vacciné doit toujours être contrôlé par une IDR avant toute décision de traitement. Dans ce cas, l'interprétation de l'IDR pratiquée en seconde intention peut être délicate compte tenu de la sensibilisation préalable par le test multipunctures (effet amplificateur, cf. infra).

C'est pour cette raison que les tests non quantitatifs type timbre tuberculinique, cuti-réaction ou multipunctures doivent être abandonnés au profit de l'intradermo-réaction, en particulier chez l'adulte et l'enfant de plus de 3 ans. Pour les enfants âgés de moins de 3 ans, le test par multipunctures, type Monotest ® , est souvent utilisé pour des raisons de commodité, mais ne constitue pas un examen de référence.

Contre-indications à la tuberculine

La seule contre-indication est un antécédent de réaction allergique connu à l'un des composants du produit ou lors d'une administration précédente.

Les personnes qui ont un antécédent d'infection tuberculeuse active (tuberculose-maladie) clairement identifié ou de réaction sévère à la tuberculine ne doivent pas recevoir le produit. En effet, les personnes préalablement sensibilisées peuvent présenter des réactions importantes au site d'injection, qui sont inutiles lorsque le diagnostic est déjà établi par ailleurs. Un traitement adapté doit être disponible à proximité en cas de réaction anaphylactique ou d'hypersensibilité immédiate après l'injection.

En cours de grossesse et en post-partum, le test à la tuberculine n'est pas contre-indiqué. La base d'interprétation reste la même, considérant d'après des études cliniques récentes que la grossesse n'interfère pas sur la réactivité à la tuberculine.

Technique de l'intradermo-réaction

La réaction cutanée à la tuberculine est explorée par l'intradermo-réaction (IDR). Cette IDR est réalisée par une injection dans le derme à la face antérieure de l'avant-bras d'un volume exact de 0,1 ml de la solution liquide de tuberculine. La validité d'interprétation du test tuberculinique nécessite une technique parfaite.

L'injection doit être strictement intradermique et exsangue. La réalisation de l'injection intradermique fait apparaître immédiatement une papule par soulèvement du derme prenant un aspect de peau d'orange, témoin d'une bonne réalisation technique (fig. 1). La tuberculine provoque localement la libération de plusieurs lymphokines qui, dans les 24 à 72 heures suivantes, donnent une infiltration localisée de la peau, provoquée par l'oedème et l'accumulation de lymphocytes sensibilisés.

Il est possible de réaliser une IDR après application de lidocaïne en patch, sans risque d'interaction ni de modification de la réaction.

Le respect rigoureux des modalités techniques de réalisation est primordial pour une interprétation correcte de la réaction. La lecture de la réaction cutanée s'effectue idéalement à la 72 e heure. Elle peut être différée jusqu'au 5 e jour chez les sujets âgés pour lesquels la réactivation peut se développer plus lentement.

L'induration qui s'est développée autour du point de ponction est mesurée transversalement par rapport au sens de l'injection. Les limites de l'induration sont déterminées par la palpation et mesurées en millimètres (mm) à l'aide d'une règle graduée (fig. 2. Le diamètre de l'induration peut varier de 0 à 30 mm. Les dimensions de la réaction érythémateuse entourant l'induration n'ont aucune signification. Une réaction fortement positive avec présence d'une vésicule est dite phlycténulaire. Le caractère phlycténulaire correspond à une réaction exacerbée locale qui n'a pas de signification particulière, bien qu'elle soit habituellement rapportée à un antécédent de contact direct avec M. tuberculosis.

L'IDR à la tuberculine est le seul test mesurable validé témoignant d'une réponse immunitaire au bacille de la tuberculose (immunité à médiation cellulaire).

La notification du résultat du test doit préciser la technique utilisée, la date de réalisation et le diamètre de l'induration ainsi que toute réaction associée.

Seuil de positivité et interprétation

Il faut bien différencier d'une part le seuil de positivité qui constitue un critère de jugement de négativité ou positivité du test (= résultat du test), et d'autre part les seuils d'interprétation qui sont des critères à confronter au contexte particulier de chaque patient(e), permettant de conférer au résultat du test une interprétation adéquate (infection tuberculeuse, antécédent de vaccination BCG) en fonction de l'ensemble des informations disponibles.

Seuil de positivité

Une réaction est jugée négative lorsque le diamètre d'induration est < à 5 mm.

Une réaction est jugée positive lorsque le diamètre d'induration est >= à 5 mm.

Interprétation

Une IDR à la tuberculine positive est habituellement le témoin d'une tuberculose-infection latente ou d'une tuberculose-maladie, mais d'autres mycobactéries (BCG, mycobactéries atypiques) peuvent entraîner une réaction positive par réaction croisée. Le diamètre de l'induration provoquée par des mycobactéries atypiques est généralement inférieur à celui observé avec M. tuberculosis.

Quelques considérations épidémiologiques permettent de comprendre le choix du seuil de positivité et des critères d'interprétation de l'IDR.

Dans les zones à forte endémie tuberculeuse, la majorité des IDR positives sont le témoin d'une authentique infection tuberculeuse, par contact direct avec M. tuberculosis. Par conséquent, le critère de positivité en faveur d'une infection tuberculeuse peut être estimé à un diamètre >= à 5 mm.

Au contraire, lorsque la prévalence de la tuberculose est relativement faible, le risque qu'une IDR positive soit le reflet d'une rencontre avec d'autres mycobactéries est plus élevé.

Dans ce cas, le risque d'identifier à tort des sujets comme positifs est d'autant plus faible que le diamètre d'induration est plus élevé. Pour les diamètres « faiblement » positifs, compris entre 5 et 9 mm, l'interprétation est donc plus délicate.

En France, pour prendre en compte la situation épidémiologique et la politique de vaccination par le BCG, des intervalles de taille d'induration ont été déterminés pour aider à l'interprétation de la positivité (tableaux IIIetIV).

De façon générale, en dehors de tout contexte particulier telle qu'une immunodépression, l'interprétation de l'IDR pour les personnes à risque d'une tuberculose-infection récente est

  • un diamètre >= à 10 mm, en l'absence de toute vaccination antérieure par le BCG ;
  • une augmentation du diamètre >= à 10 mm entre deux IDR à 3 mois d'intervalle.

Interprétation de la réaction cutanée tuberculinique

L'interprétation de l'IDR à la tuberculine repose sur la taille de l'induration. Elle nécessite un interrogatoire précis, permettant de connaître les antécédents de vaccination par le BCG, l'hypersensibilité retardée antérieure du patient, une éventuelle immunodépression, la notion d'un contact avec une personne tuberculeuse bacillifère. Les différentes situations proposées ci-après sont destinées à aider à l'interprétation, afin de disposer d'un cadre général qui peut être adapté au cas par cas.

En l'absence de toute information sur les antécédents de vaccination par le BCG

L'IDR peut servir de test de référence pour un suivi, une comparaison ultérieure ou un examen de dépistage.

Dans cette situation, l'interprétation est délicate. Il est nécessaire de connaître précisément le contexte épidémiologique (âge, origine ethnique, provenance d'un pays de forte endémie, situation sociale, cas de tuberculose dans l'entourage) et le contexte clinique (maladie évolutive, facteurs de co-morbidité associés) pour interpréter le résultat du test et l'intégrer à chaque situation particulière.

L'IDR peut représenter dans ce cas un argument diagnostique supplémentaire qui doit être utilisé avec discernement face à une situation donnée.

En l'absence de vaccination par le BCG

Une IDR à la tuberculine dont le diamètre d'induration est >= à 10 mm est en faveur d'une infection tuberculeuse suite à un contact infectant direct avec M. tuberculosis. Cela signifie que le sujet peut conserver dans ses tissus des bacilles tuberculeux viables, et qu'il est a priori réfractaire à une nouvelle infection sauf en cas de contamination massive ou d'immunodépression. Ce sujet présente un risque, de l'ordre de 5 à 10 %, de développer ultérieurement au cours de sa vie une tuberculose-maladie, par réactivation d'une tuberculose-infection latente. La découverte d'une IDR positive doit conduire à la recherche de signes cliniques et radiologiques évocateurs de tuberculose-maladie.

Chez les sujets vaccinés par le BCG

La vaccination par le BCG induit le virage de l'IDR dans un délai de deux à trois mois. Le diamètre d'induration provoqué par la vaccination BCG est >= à 5 mm.

Néanmoins, des réactions fortement positives existent avec un diamètre d'induration >= à 10 mm qui s'observe surtout dans les premières années qui suivent la vaccination, alors que le diamètre diminue progressivement au fil des ans. Dans les dix ans qui suivent la vaccination par le BCG, l'IDR n'est pas contributive pour le diagnostic de l'infection tuberculeuse.

En revanche, au-delà de dix ans après la vaccination par le BCG, une IDR à la tuberculine >= à 10 mm est le témoin d'une rencontre avec du bacille tuberculeux sauvage dans près de 90 % des cas.

Chez les patients infectés par le VIH

L'altération de l'immunité à médiation cellulaire diminue les réactions d'hypersensibilité retardée.

Afin de conserver chez les patients infectés par le VIH la valeur diagnostique de l'IDR à la tuberculine, il est nécessaire d'envisager la possibilité d'une tuberculose-infection latente dès 5 mm.

La positivité de la réaction tuberculinique signe une infection tuberculeuse ancienne ou récente. Dans un contexte d'immunodépression, elle indique un risque élevé de développer une tuberculose-maladie et peut donc justifier à elle seule un traitement de la tuberculose-infection latente.

Il est recommandé de pratiquer une IDR dès la découverte de la séropositivité pour le VIH afin d'optimiser l'interprétation immédiate ou ultérieure d'une IDR positive chez les patients infectés par M. tuberculosis.

Pour les patients dont l'immunodépression est sévère, en particulier avec des lymphocytes T CD4 < à 200/mm 3 , une anergie fréquente à la tuberculine est rapportée au déficit immunitaire. Dans ce cas, la réaction cutanée tuberculinique perd toute sa valeur discriminante (tableau I).

Réaction cutanée tuberculinique négative

Une IDR à la tuberculine négative s'observe chez les individus qui n'ont jamais été en contact avec le bacille tuberculeux. Cependant, au cours d'authentiques infections tuberculeuses, l'IDR peut rester négative.

Les causes d'IDR faussement négatives sont

  • une erreur technique (tuberculine altérée, injection trop profonde, lecture trop tardive, diamètre d'induration sous-estimé) ;
  • la réalisation du test pendant la phase pré-allergique d'une tuberculose-infection latente ou d'une vaccination (moins de 2 mois après contamination ou administration du BCG) ;
  • la réalisation du test pendant l'évolution d'une maladie ou d'un état entraînant une anergie tuberculinique : infection virale (rougeole, oreillons, mononucléose infectieuse, grippe), infection bactérienne sévère dont une tuberculose hématogène, hémopathie maligne, immunodépression, corticothérapie au long cours, traitement immunosuppresseur et chimiothérapie anti-cancéreuse, infection par le VIH, malnutrition ;
  • la réalisation du test chez une personne âgée, car la réactivité à la tuberculine diminue avec l'âge ; au-delà de 65/70 ans, une IDR négative peut s'observer dans 30 à 40 % des cas d'infections tuberculeuses.

L'effet amplificateur (effet « booster ») ou l'hypersensibilité réactivée

Parfois, l'hypersensibilité retardée nécessite d'être réactivée pour donner une réaction observable (effet « booster »). Cette réactivation se manifeste par une augmentation du diamètre d'induration d'au moins 6 mm lors de la deuxième IDR par rapport à la première. Cet effet de réactivation peut s'observer de quelques jours à plus d'un an après la réalisation du premier test. Bien qu'il puisse s'observer à tout âge, il est beaucoup plus fréquent au-delà de 55 ans. Il est rarement observé chez l'enfant. Aussi, pour une personne âgée ayant été en contact avec un tuberculeux bacillifère, en cas d'IDR négative, il est recommandé d'effectuer une nouvelle IDR, une à deux semaines plus tard. En respectant ce délai court de réalisation de deux IDR successives, cela permet, en cas de deuxième IDR positive, de considérer que la personne âgée était préalablement infectée par le bacille tuberculeux et qu'il ne s'agit pas d'une primo-infection avec virage tuberculinique (tableau I).

Cas particuliers de l'infection tuberculeuse récente

Le diagnostic de l'infection tuberculeuse récente est rarement porté sur la constatation d'une symptomatologie évocatrice, mais plus fréquemment lors de l'investigation menée autour d'un cas de tuberculose.

Elle se traduit par un virage de l'IDR avec ou sans antécédent de vaccination par le BCG. Le virage se traduit par

  • soit une première IDR négative (< à 5 mm) suivie d'une deuxième IDR, réalisée deux ou trois mois plus tard, positive >= à 10 mm ;
  • soit par une première IDR faiblement positive (entre 5 à 9 mm) suivie d'une deuxième IDR fortement positive avec augmentation du diamètre > à 10 mm entre les deux tests (tableau I).

La découverte d'une réactivité à la tuberculine chez un sujet contact implique de rechercher activement une tuberculose-maladie.





© 2003 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Accédez directement à un numéro :
  • Résumés du 16ème Congrès de Pneumologie de Langue Française
  • Recommandations pour la pratique clinique du SAHOS de l’adulte (Texte long)
  • Mission ATS 2011 : Les thèmes forts du Congrès américain





Article

PDF
Accès au texte (PDF)
Quel est votre diagnostic ?
Voir la réponse
Opération sous l'égide de la SPLF
La revue RMR est également disponible sur iPhone et iPad grâce à l'application EM-revues. Voir l'application
Site e-commerce : www.elsevier-masson.fr | Service d'aide à la décision clinique : www.em-select.com | Suivez notre actualité sur le blog Elsevier Masson : blog.elsevier-masson.fr
Site pour réussir ses ecn : www.e-ecn.com
EM-CONSULTE.COM est déclaré à la CNIL, déclaration n° 1286925.
En application de la loi nº78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art.26 de la loi), d'accès (art.34 à 38 de la loi), et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation ou la conservation est interdite.
Les informations personnelles concernant les visiteurs de notre site, y compris leur identité, sont confidentielles.
Le responsable du site s'engage sur l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers.
Fermer
Plan de l'article