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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 24, N° 3  - mars 2007
pp. 349-352
Doi : RMR-03-2007-24-3-0761-8425-101019-20064227
L'actinomycose pulmonaire fistulisée à la paroi thoracique
 

L. Herrak [1], Y. Msouger [1], Y. Ouadnouni [1], M. Bouchikh [1], A. Benosmane [1]
[1] Service de Chirurgie Thoracique, Chu Ibn Sina Rabat, Maroc.

Tirés à part : L. Herrak rue Jaafar Essediq, Palmier IIImm, C, Appartement 8, Agdal, Rabat, Maroc. herraklaila@ yahoo.fr

Résumé
Introduction

L'actinomycose est une affection suppurative due à des bactéries du genre actinomyces. La localisation pulmonaire est rare, de diagnostic difficile, pouvant simuler un cancer ou une tuberculose ; en absence de traitement, les lésions pulmonaires peuvent évoluer vers l'extension, le ramollissement et la fistulisation vers les parties molles. Nous rapportons un cas d'actinomycose pulmonaire fistulisée à la paroi, pris en charge au service de chirurgie thoracique du Chu Ibn Sina de Rabat.

Observation

Il s'agit d'un patient de 45 ans, sans antécédent pathologique particulier, se présentant avec une tuméfaction thoracique antérieure gauche et une altération de l'état général. L'examen clinique retrouvait une masse pariétale antérieure gauche avec des fistules cutanées ; l'auscultation pulmonaire trouvait un syndrome de condensation de l'apex gauche. Le bilan biologique était normal. La radiographie thoracique de face objectivait une opacité pulmonaire apicale gauche systématisée et le scanner thoracique objectivait une masse pulmonaire gauche dont la ponction transpariétale confirmait le diagnostic d'Actinomycose. Le patient fut mis sous traitement médical avec amélioration clinique et radiologique avec un recul d'une année.

Conclusion

Le but de cette observation est de rappeler les aspects radio cliniques, les difficultés diagnostiques, les aspects histologiques, thérapeutiques et évolutifs de cette affection.

Abstract
Pulmonary actinomycosis with chest wall fistula formation
Introduction

Actinomycosis is a suppurative infection caused by bacteria of the genus actinomyces. It is a rare cause of pulmonary infection and can be difficult to diagnose as its presentation may mimic cancer or tuberculosis. In the absence of treatment of pulmonary lesions fistulae can develop. We report a case of pulmonary actinomycosis complicated by a chest wall fistula that was managed by the thoracic surgery unit at Chu Ibn Sina de Rabat.

Case report

A 45 year old man who was previously fit and well presented with a left sided chest wall swelling with cutaneous fistulae. Pulmonary auscultation revealed evidence of left apical consolidation. Otherwise clinical assessment was unremarkable. Plain chest radiology revealed left apical opacification. CT scanning revealed a left pulmonary mass and percutaneous biopsy confirmed the diagnosis of actinomycosis. The patient was started on treatment and experienced a clinical and radiological improvement sustained at one year's follow up.

Conclusion

We review the clinical and radiological characteristics of this condition as well as diagnostic difficulties, histological findings, therapeutic options and its natural history.


Mots clés : Actinomycose , Poumon , Thorax

Keywords: Actinomycosis , Lung , Chest


Introduction

L'actinomycose pulmonaire est une affection suppurative rare, subaiguë ou chronique, due à des bactéries du genre actinomyces, elle est caractérisée par des abcès multiples évoluant spontanément vers le ramollissement et la fistulisation. Son pronostic est grave en l'absence de traitement, mais l'évolution peut être favorable en cas d'un diagnostic et d'une antibiothérapie convenables. La localisation thoracique reste de diagnostic difficile pouvant simuler un cancer ou une tuberculose [1].

Observation

Il s'agissait d'un patient de 45 ans, sans antécédent pathologique notamment pas de diabète ou d'affection hépatique, tabagique chronique à raison d'un paquet par jour et pendant trente ans. Il présentait des douleurs thoraciques gauches, une dyspnée d'effort et une toux avec crachats hémoptoïques, le tout évoluant dans un contexte fébrile à 38 °C, d'asthénie et d'altération de l'état général. L'examen clinique trouvait un mauvais état bucco-dentaire, une pâleur cutanéo-muqueuse, une tuméfaction thoracique antérieure gauche avec des signes inflammatoires en regard et des fistules cutanées ramenant du pus. L'auscultation pulmonaire montrait un syndrome de condensation au niveau de l'apex gauche et le reste de l'examen était sans anomalie ; en particulier l'examen de l'abdomen et ORL était normal, les aires ganglionnaires étaient libres. Le bilan biologique montrait une vitesse de sédimentation accélérée à 80 mm à la première heure, une hyperleucocytose à 13 000 éléments par mm3, à prédominance polynucléaire neutrophile (76 %). La recherche de bacille de Koch dans les crachats faite successivement à trois reprises, ainsi que l'intradermoréaction à la tuberculine et l'étude bactériologique du pus prélevé au niveau des abcès étaient négatives. La sérologie HIV est négative. La radiographie thoracique de face objectivait une opacité pulmonaire apicale gauche dense et homogène (fig. 1). La fibroscopie bronchique était normale. Le scanner thoracique montrait une masse pulmonaire gauche (fig. 2), laissant suspecter une origine néoplasique. La ponction transpariétale réalisée chez notre patient révélait le diagnostic d'actinomycose en montrant des grains d'actinomyces ; la culture n'a pas été faite. Le patient fut mis sous traitement médical à base d'amoxicilline-acide clavulanique 3 grammes par jour pendant 6 mois (le patient refusant l'hospitalisation) avec une bonne évolution clinique jugée sur l'apyrexie, une prise de poids et la cicatrisation des fistules, ainsi qu'un nettoyage radiologique (fig. 3) avec un recul d'une année.

Discussion

L'actinomycose pulmonaire est une affection relativement rare (15-20 %) et peu contagieuse, survenant généralement sur un terrain immunodéprimé [1, 2 et 3]. C'est une affection bactérienne dont l'agent causal appartient à la famille des actinomyces, isolé en 1878 par Israelii. Il s'agit d'une bactérie gram positif, anaérobie strict, de 4-6 µ de large avec un renflement terminal en massue, saprophyte des cavités naturelles de l'homme, et tout spécialement des cavités buccales (dents cariées, cryptes amygdaliennes, produits de grattage gingival etc.). Elle devient pathogène sur terrain débilité favorisé par des lésions locales en rapport avec une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Le chef de fil est l'Actinomyces israelii, le plus communément responsable de la pathologie humaine [3 et 4].

C'est une affection caractérisée par sa chronicité et ses abcédations. Ses localisations sont avant tout cervico-faciales (50-63 %), abdominales (20-22 %), moins souvent thoraciques (15-20 %), plus rarement, osseuses ou cutanées [1, 3 et 4].

Il existe une prédominance masculine (sex-ratio = 3/1) ; l'âge se situe entre 30 et 50 ans [2] ; une mauvaise hygiène bucco-dentaire ou la notion de soins dentaires récents sont fréquemment retrouvés ; les germes sont inhalés à partir de la cavité buccale ou d'un foyer cervico-facial méconnu dans 5070 % des cas [1 et 5].

Le tableau clinique se présente sous trois aspects

La radiographie standard montre des lésions non spécifiques. Il s'agit d'une atteinte parenchymateuse non segmentaire (images excavées, opacités nodulaires, foyers de condensation...), en général bilatérale, siégeant au niveau des bases dans 88 % des cas [4 et 6]. La triade classique associant foyer pneumonique, épanchement pleural et foyer périosté manque le plus souvent [7 et 8]. En l'absence de traitement, les lésions pulmonaires ignorent les plans anatomiques et on peut alors observer une ostéomyélite, un empyème, une fistulisation à la peau etc. Notre observation montre effectivement qu'une actinomycose initialement localisée et intrapulmonaire a pu évoluer vers une forme extensive en diffusant par contiguïté et en envahissant des tissus mous.

Le diagnostic de certitude se fait par l'isolement du germe dans le pus de ponction ou d'écoulement spontané et par sa mise en culture [1 et 5]. Il est souvent histologique et repose sur la mise en évidence de lésions en forme de grains jaunes dans les tissus « sulfure granules » donnant un aspect en rayon de roue quasi pathognomonique [3 et 5]. Le diagnostic reste difficile, et se fait habituellement avec un retard pouvant aller d'un mois à deux ans, non seulement à cause des difficultés liées à l'obtention de prélèvements fiables, bactériologiques ou histologiques, mais aussi à cause de la sensibilité habituelle du germe aux antibiotiques usuels qui peuvent négativer transitoirement le tableau clinique.

Le diagnostic différentiel se pose avec la tuberculose pulmonaire, mais l'examen bactériologique redresse souvent le diagnostic. Les formes pseudotumorales posent le problème du diagnostic différentiel avec le cancer bronchique. L'association tuberculose-actinomycose ou cancer- actinomycose a néanmoins été décrite [5, 7 et 8].

Le pronostic de l'actinomycose pulmonaire est moins bon que dans les autres localisations. En l'absence de traitement, la maladie évolue vers la dissémination métastatique (hépatique, cérébrale...) et surtout l'envahissement de la paroi thoracique comme est le cas dans notre observation. Le décès survient dans 60 à 80 % des cas [9 et 10]. Le traitement antibiotique a transformé cette évolution, puisque la guérison est obtenue dans 70 à 80 % des cas [3 et 9]. Les actinomyces sont des germes très sensibles aux antibiotiques. Le traitement de référence est la Pénicilline G par voie parentérale à fortes doses (10 à 20 millions/jour) durant 2 à 6 semaines, relayée par la voie orale (2 à 4 grammes par jour pendant plusieurs mois, en moyenne 3 à 12 mois car les rechutes sont possibles [9 et 10]. D'autres antibiotiques ont été utilisés (sulfamides, cyclines, ampicilline, macrolides). Les céphalosporines orales semblent généralement peu efficaces sur les actinomyces [10]. Dans tous les cas, l'antibiothérapie doit être systématiquement associée à un traitement stomatologique soigneux [3, 5 et 7]. Le traitement chirurgical peut être indiqué soit à visée diagnostique quand la possibilité d'un carcinome bronchique est évoquée, l'intérêt de l'étude histologique extemporané reste important afin de limiter l'étendue des résections [4 et 9]. Si le diagnostic a pu être obtenu en préopératoire, certains gestes peuvent rester nécessaires ou seuls possibles : le drainage des grands abcès et empyèmes [7], le débridement des trajets fistuleux, les exérèses des destructions irréversibles du parenchyme, ou des formes réagissant mal au traitement médical, parfois décortication pleurale après antibiothérapie d'une forme pleuro parenchymateuse [9].

Conclusion

Cette observation illustre la difficulté diagnostique de l'actinomycose thoracique pouvant simuler une tuberculose pulmonaire ou une néoplasie. Elle met aussi l'accent d'une part sur l'intérêt de penser à l'actinomycose devant tout syndrome thoracique sombre et d'autre part sur la nécessité de refaire des biopsies à la recherche des caractères histologiques de l'actinomyces.

Références

[1]
Cherif F, Belhabib D : Actinomycose thoracique, à propos d'un cas : La Tunisie médicale, 1997 ; Vol 75, n°3 : 139-42.
[2]
Houdelette P, Simon A, Garola P, Hervé P : Aspects pseudo-néoplasiques de l'Actinomycose thoracique. J. Chir 1992 ; 129 : 206-8.
[3]
Alaoui Belghiti N : l'Actinomycose : Revue de la littérature à propos de cinq cas. Thèse de médecine N°89/2003.
[4]
Zarca-diaz de la Espana MA, Lopez-Merendez C, Ruiz-Martinez R, Molino-Trindard C : Pulmonary actinomycosis with thoracic soft tissue mass : a rare onset form. EJR 2001 ; 37 : 195-9.
[5]
Vinard JL, Adam G, Loubrieu G, Provendier B, Gazaigne J, Dreyfus A, Ntarudenga U : Actinomycose thoracique pseudotumorale avec métastases cérébrales et pulmonaires. À propos d'un cas. Ann chir 1992 ; 46 : 748-61.
[6]
Houman MH, Ben Ghrbel I, Ben Achour NR, Ezzaouia K, Fendri C, Zlitni M, Miled M : Actinomycose vertébrale avec compression médullaire à propos d'un cas. Rev Med Interne 2001 ; 22 : 567-70.
[7]
Kerjan A, Desrues B, Donnio PY, Quinquenel ML, Le Coz A, Langanay T, Ramee MP, Delaval P : l'Actinomycose thoracique, à propos de 2 aspects d'une infection protéiforme. Rev Mal Respir 1993 ; 10 : 557-9.
[8]
Afif H, Aichane A : Opacité pulmonaire inhomogène pseudo-tumorale. Rev Mal Respir 1999 ; 16 : 572-4.
[9]
Madeleine S : Actinomycose à bactéries anaerobies. Encyclopédie Méd Chir Maladies infectieuses 8-023-A-10 ; 1996 : 6.
Delaval Ph : L'actinomycose thoracique à propos de 2 cas. Rev Mal Respir 1993 ; 10 : 557-9.




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