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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 19, N° 2  - avril 2002
pp. 161-165
Doi : RMR-04-2002-19-2-0761-8425-101019-ART7
Tuberculose des bases pulmonaires
 

K. Ben Miled-M'Rad [1], M. Kara [1], S. Hantous-Zannad [1], A. Zidi [1], I. Mestiri [1]
[1]  Service d'Imagerie Médicale, CHU Abderrahmen Mami, Ariana, Tunisie.

Tirés à part : K. Ben Miled-M'Rad [1]

[1]  Service d'Imagerie Médicale, CHU Abderrahmen Mami, Ariana, 2080, Tunisie. e-mail :

Résumé

La tuberculose des bases pulmonaires est une affection rare pouvant mimer une pneumonie, un cancer bronchopulmonaire, un abcès pulmonaire ou des bronchectasies. La négativité habituelle des examens bactériologiques explique les retards diagnostiques qui peuvent aboutir à des séquelles pulmonaires graves quand ils n'amènent pas à des résections pulmonaires.

Résumé

Nous rapportons une série de 10 cas de tuberculose des bases pulmonaires colligés entre 1993 et 1998, explorés en tomodensitométrie. Une opacité hétérogène était la lésion la plus fréquemment observée sur la radiographie du thorax. Elle correspondait en tomodensitométrie à un foyer de consolidation alvéolaire qui lorsqu'il s'associait à des micronodules centrolobulaires, à des nodules ou des masses excavées évoquait le diagnostic de tuberculose. De plus, la tomodensitométrie a permis une meilleure approche pathogénique de la tuberculose des bases pulmonaires. En effet, la rareté des lésions séquellaires apicales et la fréquence des ganglions médiastinaux et interbronchiques appuient l'hypothèse d'une dissémination bronchique du bacille à partir de ganglions tuberculeux. Cette explication est corroborée par l'incidence élevée des lésions endobronchiques découvertes à l'endoscopie, dans cette forme de tuberculose.

Résumé

L'apport de la tomodensitométrie est essentiel pour ce diagnostic d'autant plus difficile que rare.

Abstract
Tuberculosis of the lung bases

Tuberculosis of the lung bases is a rare condition that can mimic pneumonia, bronchial carcinoma, lung abscess or bronchiectasis. Diagnostic delays, that can lead to serious complications not amenable to surgical resection, are often the result of repeatedly negative bacteriological examinations.

We report a series of 10 cases of tuberculosis of the lung bases collected between 1993 and 1998 that were examined by computerised tomography. The chest x-ray most commonly showed a heterogeneous opacity. On the CT scan this corresponded with an area of alveolar consolidation which, when it was associated with centrilobular micronodules and cavitated nodules and masses, suggested the diagnosis of basal tuberculosis. Indeed the absence of apical lesions and the frequency of involvement of mediastinal and bronchial lymph nodes support the hypothesis of bronchial dissemination of the bacilli from tuberculous nodes. This explanation is supported by the high incidence of endobronchial lesions found at bronchoscopy in this form of tuberculosis.


Mots clés : Tuberculose pulmonaire , Tomodensitométrie , Pathogénie

Keywords: Tuberculosis , Bronchoscopy , Tomography , X-ray computed , Human , Adult


Introduction

La tuberculose maladie touche habituellement les sommets pulmonaires. Une atteinte isolée des lobes inférieurs, du lobe moyen ou de la lingula égare et retarde le diagnostic de tuberculose pulmonaire, car elle peut mimer une pneumonie à germe banal, une néoplasie bronchopulmonaire, des bronchectasies ou un abcès pulmonaire. Même lorsque le diagnostic est évoqué, les bacilloscopies sont souvent négatives. L'objectif de ce travail est d'évaluer l'intérêt de l'examen tomodensitométrique (TDM) dans le diagnostic de cette affection, dans l'appréciation de son évolutivité et l'approche de sa pathogénie.

Matériel et méthodes

Il s'agit d'un travail rétrospectif. Le diagnostic de tuberculose a été retenu sur des arguments bactériologiques (présence de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) à l'examen microscopique ou de mycobacterium tuberculosis à la culture des crachats, du liquide d'aspiration bronchique) ou anatomo-pathologiques (présence de granulome tuberculeux sur les prélèvements biopsiques).

Le diagnostic topographique de lésions des bases pulmonaires a été établi sur le cliché du thorax de face en référence aux critères proposés par Kidd [1].

Résultats

Entre 1993 et 1998 dix patients ont ainsi été colligés dans notre institution. Il s'agissait de 8 femmes et 2 hommes, âgés de 23 à 74 ans avec une moyenne de 45 ans. Un contage tuberculeux a été signalé dans 2 cas. Une fièvre était constatée chez 5 malades et un amaigrissement chez 4 malades. Les signes d'appel pulmonaires étaient notés chez 8 malades : toux (n = 7) qui était sèche (n = 5) ou productive (n = 2), douleurs thoraciques (n = 4), hémoptysie (n = 1). L'atteinte pulmonaire a été diagnostiquée dans 2 cas à l'occasion de radiographies pulmonaires réalisées dans le cadre de la surveillance d'un cancer du sein opéré et le bilan d'adénopathies cervicales avec fistule cutanée. Le diagnostic bactériologique a été obtenu chez 8 patients, dès l'examen microscopique des crachats dans 3 cas et après culture, sur milieu de Löwenstein-Jensen, des crachats ou du liquide d'aspiration bronchique dans 5 autres cas. Dans tous les cas, il s'agissait de M. tuberculosis . Le diagnostic a été anatomopathologique après biopsie transpariétale chez les 2 derniers patients. La fibroscopie bronchique avec biopsie, réalisée chez 7 malades, avait mis en évidence des lésions bronchiques dans 5 cas à type de granulome (n = 2), de broncholithiase, de compression extrinsèque et de sténose. Sur le cliché thoracique, l'atteinte pulmonaire était plus souvent droite (n = 7) que gauche (n = 3). Elle était unilatérale dans tous les cas et bilobaire dans un cas. Une opacité hétérogène ( fig. 1) était la lésion la plus fréquente (n = 5). La TDM thoracique a été réalisée, en coupes de 10 mm d'épaisseur jointives après injection de produit de contraste complétées par des coupes de 2 mm sur les bases pulmonaires, chez 9 malades. Il s'agissait de foyers de consolidation (n = 5) ( fig. 2), de micronodules centrolobulaires péribronchiolaires (n = 6) ( fig. 3), de nodules de 2 à 3 cm (n = 3), de masses ou de nodules excavés (n = 3) ( fig. 4), nodule calcifié (n = 1) et broncholithiase (n = 1). Ces lésions étaient associées à des ganglions interbronchiques et médiastinaux dans 5 cas. Ils étaient calcifiés ( fig. 5) dans 3 d'entre eux (tableau I).

Nous présumons que tous nos malades étaient immunocompétents en raison de la faible prévalence de l'infection par le VIH dans notre pays (500 cas de sérologie positive depuis 1987), et l'absence d'arguments cliniques avec un recul de 1 à 6 ans.

Discussion

La tuberculose des bases pulmonaires a été décrite pour la première fois en 1886 par Kidd comme « une atteinte des champs inférieurs des poumons se situant sous une ligne imaginaire passant par les hiles sur une radiographie du thorax de face » [1]. Elle intéresse ainsi les lobes inférieurs, le lobe moyen et la lingula alors que la tuberculose maladie se manifeste généralement par un infiltrat chronique localisé dans 85 % des cas aux lobes supérieurs (segments apical et /ou postérieur) ou aux lobes inférieurs (segment supérieur) dans 10 % des cas [2].

La tuberculose des bases représente selon les études 0,03 à 10 %des tuberculoses pulmonaires [1] [3] [4]. Dans notre institution à vocation pneumologique, seuls 10 cas ont été colligés en 5 ans soit une incidence de 0,3 %. Comme Chang [3], nous avons noté que toutes les tranches d'âge sont concernées. Certains travaux ont rapporté une fréquence plus élevée chez les sujets de moins de 40 ans [4] [5].

Comme d'autres séries [3]la prédominance féminine est nette chez nos malades (4 femmes pour un homme ). Le sex ratio est plus équilibré dans d'autres séries [5].

Les signes cliniques ne sont pas spécifiques. Toux (70 % des cas), fièvre (50 %) et douleurs thoraciques (40 %) sont les plus fréquemment rencontrés chez nos malades, ce qui rejoint respectivement les taux de 93%, 82 % et 59 % rapportés par Berger et coll. [4].

Les difficultés d'isolement du bacille, dans cette forme de tuberculose, sont soulignées par différents auteurs. Les meilleurs résultats font apparaître un taux de positivité de 63 % [3]. Ce pourcentage est amélioré par la fibroscopie [3] [6], grâce à l'isolement du germe dans le liquide d'aspiration bronchique ou la mise en évidence d'un granulome caséeux lors de l'examen anatomopathologique d'un prélèvement bronchique. Ainsi nous avons pu obtenir un diagnostic bactériologique chez 8 de nos 10 malades (80 %). En cas de négativité des examens bactériologiques des crachats, Chang insiste sur l'intérêt de réaliser rapidement une fibroscopie bronchique afin d'augmenter les chances d'un diagnostic précoce et d'évaluer la sévérité des lésions endobronchiques pouvant nécessiter une intervention chirurgicale [3] [6]. Les lésions endobronchiques sont fréquentes surtout en cas de condensation alvéolaire ou d'atélectasie aux examens radiologiques [6], comme c'était le cas de 4 de nos 5 patients qui avaient de telles anomalies radiologiques.

Les anomalies notées sur la radiographie du thorax n'ont aucun caractère d'orientation. Par contre la TDM en haute résolution est particulièrement intéressante. Elle permet non seulement d'établir un bilan lésionnel précis, mais aussi d'apprécier l'évolutivité des lésions et d'en approcher la pathogénie. Les signes TDM sont à type d'obstruction ou de sténose bronchique associée à des troubles ventilatoires en aval. L'atteinte directe de la paroi bronchique par une érosion ganglionnaire peut être responsable d'une sténose bronchique due à un épaississement concentrique ou irrégulier de la paroi. Une sténose d'origine fibreuse avec un rétrécissement régulier de la bronche peut s'installer plus tardivement [7] [8] [9]. La broncholithiase résulte d'une fistulisation endobronchique d'un ganglion calcifié. Les bronchectasies sont le plus souvent en rapport avec des remaniements fibreux. L'évolutivité des lésions peut être suspectée à l'examen TDM devant l'excavation des nodules ou les signes témoignants d'une dissémination bronchogène : nodules centrolobulaires de 2 à 3 mm de diamètre, nodules péribronchiolaires à limites floues, branchés sur des structures linéaires réalisant l'aspect en « arbre bourgeonnant » [10] [11].

Enfin, la TDM permet de guider une éventuelle biopsie transpariétale.

Si la localisation aux bases pulmonaires est habituelle au cours de la primo infection tuberculeuse favorisée par le flux respiratoire, la tuberculose maladie touche préférentiellement les apex réputés être des zones « vulnérables » [12]. La pathogénie de la localisation aux bases de la tuberculose maladie reste mal élucidée. Plusieurs hypothèses ont été avancées. Il pourrait s'agir d'une dissémination bronchique à partir d'une lésion cavitaire du lobe supérieur [1]. L'absence de lésions apicales chez 9 de nos 10 malades, ne conforte guère cette hypothèse.

L'inoculation des bases pourrait provenir de ganglions hilaires tuberculeux en cas de respiration costale avec un flux lymphatique rétrograde [4].

Une troisième hypothèse incrimine la fistulisation bronchique d'une adénopathie hilaire avec dissémination pulmonaire en aval [1] [4], dans les suites immédiates d'une tuberculose primaire ou plus tard dans la période post-primaire.

La présence d'adénopathies médiastinales et interbronchiques (rare dans la tuberculose maladie), chez la moitié de nos malades suggère une dissémination endobronchique du bacille à partir de ganglions tuberculeux. L'incidence élevée des lésions endobronchiques constatées à la fibroscopie conforte cette hypothèse.

Conclusion

Par sa localisation atypique et sa rareté la tuberculose des bases pulmonaires soulève de réels problèmes diagnostiques et pathogéniques. La fibroscopie bronchique et la TDM thoracique réalisées précocement permettent d'éviter des séquelles pulmonaires graves ou des interventions chirurgicales inutiles. Elle serait en rapport avec une dissémination endobronchique à partir de lésions ganglionnaires, comme semble le suggérer l'association fréquente de lésions endobronchiques et d'adénopathies médiastinales et interbronchiques.

Références

[1]
Rida Z, Demey I, Levi-Valensi P : La tuberculose des bases pulmonaires. Sem Hôp Paris 1992; 68: 269-73.
[2]
Cordeau MP, Samson L : Tuberculose et mycobactérioses atypiques. In : Grenier Ph. Imagerie thoracique de l'adulte. Paris : Médecine-Sciences Flammarion 1996;337-44.
[3]
Chang SC, Lee PY, Perng RP : Lower lung field tuberculosis. Chest 1987; 91: 230-2.
[4]
Berger HW, Granada MG : Lower lung field tuberculosis. Chest 1974; 65: 522-6.
[5]
Parmar MS : Lower lung field tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1967; 96: 310-3.
[6]
Chang SC, Lee PY, Perng RP : The value of roentgenographic and fiberbronchoscopic findings in predicting outcome of adults with lower lung field tuberculosis. Arch Intern Med 1991; 151: 1581-3.
[7]
Moon WK, Im JG, Yeon KM, Han MC : Tuberculosis of the central airways: CT findings of active and fibrotic disease. AJR 1997; 169: 649-53.
[8]
Choe KO, Jeong HJ, Sohn HY : Tuberculous bronchial stenosis: CT findings in 28 cases. AJR 1990; 155: 971-6.
[9]
Kim Y, Lee KS, Yoon JH et coll. : Tuberculosis of the trachea and main bronchi: CT Findings in 17 patients. AJR 1997; 168: 1051-6.
Lee KS, Im JG : CT in adults with tuberculosis of the chest: characteristic findings and role in management. AJR 1995; 164: 1361-7.
Im JG, Itoh H, Shim YS et coll. : Pulmonary tuberculosis: CT findings - early active disease and sequential changes with antituberculous therapy. Radiology 1993; 186: 653-60.
Balasubramanian V, Wiegeshaus EH, Taylor BT, Smith DW : Pathogenesis of tuberculosis: pathway to apical localisation. Tuberc Lung Dis 1994; 75: 168-78.




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