revues des maladies respiratoires - Organe officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

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Revue des Maladies Respiratoires
Vol 26, N° 5  - mai 2009
pp. 505-513
Doi : RMR-05-2009-26-5-0761-8425-101019-200904387
Reçu le : 22 septembre 2008 ;  accepté le : 05 novembre 2008
La pneumonectomie pour les formes actives et séquellaires de la tuberculose
 

M. Bouchikh [1], M. Smahi [1], Y. Ouadnouni [1], A. Achir [1], Y. Msougar [1], M. Lakranbi [1], L. Herrak [1], S. El Aziz [1], H.-O. El Malki [2], A. Benosman [1]
[1] Service de Chirurgie thoracique, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc.
[2] Laboratoire de Biostatistique et de Recherche clinique et épidémiologique « LBRCE », Faculté de médecine, Rabat, Maroc.

Tirés à part : M. Bouchikh

[3] BP 353, Rabat 10001, Maroc.

Les auteurs ont déclaré ne pas avoir de conflit d’intérêt.


Résumé

Objectifs Les résections pulmonaires gardent une place importante dans le traitement de certaines formes de la tuberculose. Le but de ce travail est d’analyser les indications et les résultats de la pneumonectomie dans la prise en charge des formes actives et séquellaires de cette infection.

Matériel et méthodes Entre 2003 et 2007, 85 patients ont bénéficié d’une pneumonectomie pour tuberculose. Il y avait 48 hommes et 37 femmes avec un âge moyen de 36,71 ± 10,87 ans. La bronchorrhée chronique et les hémoptysies étaient les principaux signes fonctionnels.

Résultats L’indication chirurgicale était un poumon détruit isolé dans 34 cas et compliqué d’un aspergillome complexe dans 29 cas, d’un pyothorax tuberculeux chez 14 et d’une tuberculose multirésistante chez 5. Le procédé chirurgical utilisé était une pneumonectomie dans 32 cas, une pleuropneumonectomie dans 45 cas et une pneumonectomie de totalisation dans 8 cas. On a déploré 4 décès (4,70 %) et 13 pyothorax sur cavité de pneumonectomie (15,29 %) dont 4 avaient une fistule bronchopleurale. Les résultats tardifs étaient satisfaisants après un suivi moyen de 2,75 ans (de 3 mois à 5 ans).

Le sexe masculin (p = 0,02), la pneumonectomie droite (p = 0,01), le diabète (p = 0,001), un taux bas d’hémoglobine (p = 0,03) et un taux bas de protéines sériques (p < 0,001) ont été identifiés comme facteurs de risque de pyothorax sur cavité de pneumonectomie.

Le côté droit (p = 0,01), la transfusion postopératoire (p = 0,01) et le pyothorax préopératoire (p = 0,05) sont les facteurs de risque de déhiscence du moignon bronchique.

Conclusion Une bonne préparation préopératoire et une reconnaissance des patients à risque sont les clés pour réduire le taux des complications postopératoires.

Abstract
Pneumonectomy for active and sequala forms of tuberculosis

Objective Lung resection retains an important place in the treatment of certain forms of tuberculosis. The purpose of this review was to review the indications for and outcomes of pneumonectomy both in the management of active TB and the treatment of its consequences.

Materials and methods Between 2003 and 2007 85 patients underwent a pneumonectomy for TB; 48 men and 37 women with a mean (sd) age of 36.7 (10.9) years. Chronic sputum production and haemoptysis were the main presenting features.

Results The indication for surgery was a single destroyed lung in 34 cases, an aspergilloma in 29 cases, tuberculous empyema in 14 and multidrug resistant TB in 5. The procedure undertaken was a pneumonectomy in 32 cases a pleurectomy and pneumonectomy in 45 cases and a completion pneumonectomy in 8 cases. There were 4 deaths (4.7%) and in 13 cases (15.3%) a pyothorax developed in the pneumonectomy cavity. In 4 cases a broncho-pleural fistula occurred. Long term results were satisfactory with a median follow up of 2.8years (range 3 months to 5 years).

Male sex (p=0.02), right sided pneumonectomy (p=0.01) diabetes (p=0.001), a low level of haemoglobin (p=0.03) or serum protein (p<0.001) were associated with an increased risk of pneumonectomy cavity infection. Right sided surgery (p=0.01), post operative transfusion (p=0.01) and pre-operative empyema (p=0.05) were all associated with risk of bronchial dehiscence.

Conclusion Optimising preoperative condition and identification of patients at risk of complications are essential for reducing the burden of post-operative complications.


Mots clés : Pneumonectomie , Tuberculose , Aspergillome , Pyothorax tuberculeux , Fistule bronchopleurale

Keywords: Pneumonectomy , Tuberculosis , Aspergilloma , Tuberculosis empyema , Bronchopleural fistula


Introduction

Depuis la découverte des antibacillaires, le traitement de la tuberculose est devenu essentiellement médical. Cependant, les résections parenchymateuses gardent toujours une place importante dans la prise en charge de certaines séquelles et de certaines formes résistantes de la tuberculose pulmonaire [1] [2] [3] [4].

La pneumonectomie pour tuberculose est une intervention particulièrement redoutée en raison de ses difficultés techniques et de ses taux élevés de morbimortalité admis par l’ensemble des auteurs [5] [6] [7] [8] [9].

Le but de ce travail est de rapporter rétrospectivement notre expérience dans les pneumonectomies pour les formes actives et séquellaires de la tuberculose, et d’en discuter les indications et les résultats.

Patients et méthodes
Patients

Entre janvier 2003 et décembre 2007, 85 patients ont subi une pneumonectomie pour tuberculose au service de Chirurgie Thoracique du CHU Ibn Sina à Rabat. Il y avait 48 hommes et 37 femmes. L’âge moyen était de 36,71 ± 10,87 ans avec des extrêmes de 16 à 65 ans.

75 patients ont été déjà traités pour tuberculose pulmonaire et 5 étaient sous traitement pour tuberculose multirésistante au moment de l’intervention. Chez les 5 autres patients, le diagnostic de tuberculose n’a été posé qu’à l’examen anatomopathologique des pièces opératoires.

La bronchorrhée chronique (94 %) et les hémoptysies (60 %) étaient les signes fonctionnels les plus fréquents. 14 patients (12 %) avaient un pyothorax chronique persistant malgré un drainage et une antibiothérapie au long court. Huit patients avaient des comorbidités comme le diabète (5 cas), l’hypertension artérielle, la leucémie myéloïde chronique et l’infection par le virus de l’immunodéficience acquis (1 cas respectivement).

Bilan préopératoire

Il comprenait pour chaque patient une radiographie et une tomodensitométrie thoracique (fig. 1 et 2), une recherche des bacilles de Koch (BK) dans les crachats à l’examen direct et à la culture, une sérologie aspergillaire, une fibroscopie bronchique, une spirométrie, une scintigraphie pulmonaire de perfusion pour les patients avec une fonction respiratoire limite et un bilan biologique préopératoire standard.

L’indication de la pneumonectomie était un poumon détruit compliqué chez :

  • 37 patients de bronchorrhée chronique et/ou d’hémoptysies ;
  • 29 patients d’aspergillome complexe ;
  • 14 patients de pyothorax tuberculeux chronique ;
  • 5 patients de tuberculose pulmonaire multirésistante.

Le côté droit était atteint dans 32 cas (37,6 %) et le côté gauche dans 53 cas (62,4 %).

Le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) et la capacité vitale (CV) préopératoire moyens étaient de 1,91 ± 0,64 L et 2,31 ± 0,79 L respectivement. Le taux d’hémoglobine moyen était de 11,90 ± 1,91 g/dl et celui des protéines sériques de 72,28 ± 8,73 g/l.

Techniques opératoires

La voie d’abord était une thoracotomie postérolatérale standard passant par le 5e ou le 6e espace intercostal. Une résection de côte était nécessaire pour pénétrer le thorax chez 48 patients (56,74 %) du fait de la rétraction de leur paroi thoracique.

Dès l’abord, la dissection était souvent difficile à cause de la symphyse serrée du poumon à la paroi notamment au niveau de l’apex et du diaphragme. Pour faciliter cette libération, on a eu fréquemment recours au plan extrapleural.

Les difficultés de la dissection se continuaient au niveau du hile à cause de l’inflammation et de la sclérose. Une pneumonectomie intrapéricardique était nécessaire chez 3 patients.

Cette libération était souvent hémorragique ce qui a nécessité une transfusion sanguine chez 31 patients à raison de 2,36 culots globulaires/patient.

Le moignon bronchique a été suturé manuellement dans tous les cas. Il a été recouvert par un lambeau pleural dans 18 cas.

Les procédés réalisés étaient une pneumonectomie typique dans 32 cas, une pleuropneumonectomie dans 45 cas et une pneumonectomie de totalisation chez 8 patients ayant déjà subi une résection pulmonaire partielle. La durée moyenne de l’intervention était de 170,68 ± 50,43 minutes.

Suivi

Un examen clinique, une radiographie thoracique et une recherche de BK dans les crachats sont effectués 1, 3 et puis chaque 6 mois après l’intervention. La durée du suivi variait de 1 à 60 mois avec une moyenne de 29,45 mois.

Analyse statistique

La durée de l’intervention et le recours à une transfusion sanguine per ou postopératoire ont été considérés comme deux paramètres objectifs pour apprécier la difficulté de l’acte opératoire. Ils ont été analysés en fonction du type de pneumonectomie, de la présence d’une tuberculose active, d’une aspergillose et d’un pyothorax préopératoire.

Différents paramètres ont été testés comme facteurs de risque de survenue de pyothorax sur cavité de pneumonectomie avec et sans fistule bronchique. Ces paramètres sont : l’âge, le sexe, le diabète, le côté de la pneumonectomie, la tuberculose multirésistante, l’aspergillose, le pyothorax préopératoire, le type de pneumonectomie, la durée de l’intervention, la transfusion sanguine et une tuberculose active à l’examen anatomopathologique.

Le test χ2 de Pearson et le test exact de Fisher ont été utilisés pour la comparaison des variables qualitatives. Le test de Student et le test de Mann-Whitney pour la comparaison des variables quantitatives. Une valeur de p ≤ 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats
La mortalité opératoire

On a déploré 4 décès dans notre série. La mortalité opératoire (30 jours postopératoires) était ainsi de 3,4 %. Deux décès étaient survenus en peropératoire ; l’un en rapport avec une plaie de la veine cave supérieure et l’autre avec un arrêt cardiaque. Une 3e patiente était décédée au 7e jour postopératoire suite à une détresse respiratoire. Un 4e patient était décédé au 30e jour postopératoire suite à un sepsis secondaire à une fistule du moignon bronchique.

Les complications postopératoires

Le pyothorax sur cavité de pneumonectomie était la principale complication. Il était présent chez 13 patients (15,30 %) et il était secondaire à une déhiscence bronchique chez 4 patients (4,70 %). Cette fistule bronchique était du côté droit chez les 4 patients.

Dès qu’une infection du liquide de la cavité de pneumonectomie était confirmée, un drainage thoracique et une antibiothérapie adaptée étaient instaurés. Les procédés utilisés par la suite dépendaient de l’existence ou non d’une fistule bronchocavitaire (FBP) :

  • drainage-lavage chez 1 patient ;
  • thoracostomie seule chez 7 patients ;
  • thoracostomie suivie d’une thoraco-myoplastie chez 2 patients ;
  • un patient avait refusé tout autre acte chirurgical ;
  • 2 patients porteurs d’une fistule bronchique étaient décédés avant qu’aucun autre traitement ne puisse être réalisé. C’est le patient décédé au 30e jour postopératoire par sepsis, et un autre décédé 3 ans après la pneumonectomie par inondation du poumon controlatéral lors de la réalisation d’une thoracostomie.

Anatomopathologie des pièces opératoires

L’étude anatomopathologique des pièces opératoires a révélé 20 cas de tuberculose active dont les 5 cas avec une tuberculose bacillifère multirésistante. Les autres résultats sont résumés dans le tableau I.

Résultats à long terme

Parmi les patients opérés pour tuberculose pulmonaire multirésistante, un patient était resté bacillifère. Il avait présenté une miliaire sur le poumon restant et il était décédé 4 mois après l’intervention.

Une autre patiente chez qui la recherche des BK dans les crachats à l’examen direct et à la culture était négative en préopératoire, avait présenté une miliaire sur poumon unique un mois après la pneumonectomie. L’évolution était favorable sous antibacillaires.

Trois patients continuaient à présenter des hémoptysies de moyenne abondance, probablement en rapport avec des séquelles sur le poumon controlatéral.

Le reste des patients rapportent une amélioration ou une disparition des signes cliniques.

Résultats de l’étude statistique

Le pyothorax préopératoire, l’aspergillose et la pneumonectomie de totalisation sont des facteurs qui augmentent statistiquement la durée de l’intervention. La pneumonectomie de totalisation augmente le risque de transfusion postopératoire (tableau II).

À l’analyse univariée, le sexe masculin, le côté droit, le diabète, un taux bas d’hémoglobine, un taux bas de protéines sériques et une chirurgie prolongée ont été identifiés comme facteurs de risque de pyothorax sur cavité de pneumonectomie (tableau III).

Le côté droit le pyothorax préopératoire et la transfusion postopératoire ont été retenus comme facteurs de risque de déhiscence du moignon bronchique (tableau III).

En raison du nombre limité des patients dans les différents groupes (pyothorax sur cavité de pneumonectmie, fistule bronchique) une analyse multivariée ne peut être réalisée.

Discussion

La pneumonectomie pour les pathologies inflammatoires bénignes est une procédure très risquée, dotée d’une morbidité et d’une mortalité élevées, que plusieurs auteurs préconisent d’éviter [4] [5] [6] [7]. Cependant, et en matière de tuberculose, les lésions sont souvent étendues, que seule la pneumonectomie peut traiter.

Le poumon détruit est une forme étendue des séquelles post-infectieuses de la tuberculeuse. Il survient après une longue évolution d’une tuberculose pulmonaire mal ou non traitée [8]. Le poumon détruit peut aussi compliquer une sténose d’une bronche souche séquellaire d’une bronchite tuberculeuse. Celle-ci est surtout rencontrée en Asie [2]. Aucun cas n’a été noté dans notre série.

La prédominance gauche des poumons détruits est classique. Ashour l’a rencontrée dans 12 des 13 pneumonectomies et l’a signalée dans 63 % de 172 poumons détruits [2], [9]. Dans notre série le côté gauche a été atteint dans 62,4 % des cas. Sur le plan anatomopathologique le poumon détruit est siège d’une fibrose cicatricielle diffuse. Elle s’associe plus ou moins à des lésions cavitaires, à des bronchectasies et à une dystrophie bulleuse [8] [9] [10] [11]. La raréfaction de la vascularisation empêche les antibacillaires d’accéder à d’éventuels gîtes tuberculeux qui peuvent être source de réactivation secondaire et de contamination du poumon controlatéral [1], [12]. Dans notre série, ces gîtes de tuberculose active ont été retrouvés à l’examen anatomopathologique des pièces opératoires dans 20 cas, alors que la recherche des BK en préopératoire n’a été positive que chez 5 patients.

Le poumon détruit se manifeste le plus souvent par une bronchorrhée chronique et des épisodes de surinfection bronchique à répétition [8] [9] [10]. Ces manifestations altèrent la qualité de vie des patients et prédisposent à des complications type amylose et insuffisance respiratoire chronique par contamination du poumon controlatéral. La résection chirurgicale est alors le seul traitement envisageable. Ces manifestations étaient les principales indications de la pneumonectomie pour la plupart des auteurs [1], [3], [6] [7] [8] [9] [10]. Elles étaient aussi les premières indications de la pneumonectomie dans notre série (94 %).

Le poumon détruit peut se manifester, et en dehors de toute aspergillisation, par des hémoptysies qui menacent le pronostic vital par leur abondance [2], [8] [9]. Elles sont volontiers récidivantes du fait de l’étendue des lésions et des adhérences pulmonaires hypervascularisées. Aussi il est indiqué du fait de ce risque de récidive de faire la pneumonectomie après contrôle du saignement. Cette indication pour hémoptysie était de 63 % pour Kao [13] et 15 % pour Ashour [9]. Dans notre série elle était l’indication de la pneumonectomie chez 51 patients (60 %) dont 22 n’avaient pas d’aspergillose.

À la scintigraphie pulmonaire de perfusion, le poumon détruit est peu ou pas perfusé (fig. 3). Ainsi il est responsable d’un effet shunt et d’un trouble de l’hématose. Par ailleurs la destruction de tout un poumon engendre chez ces patients un trouble ventilatoire restrictif. La CV moyenne chez nos patients était de 2,31 ± 0,79 L (61,62 ± 18,30 % de la valeur théorique). Les sténoses bronchiques secondaires à la fibrose pulmonaire engendrent aussi un trouble ventilatoire obstructif (TVO). Le VEMS moyen dans notre série était de 1,91 ± 0,64 L. Lee a prouvé dans une étude prospective que ce TVO est plus important que celui rencontré chez les patients atteints de broncho-pneumopathies chroniques constrictives, et qu’il répond moins bien aux traitements bronchodilatateurs [11]. Malgré ces chiffres fonctionnels bas, les patients opérés présentent rarement une insuffisance respiratoire postopératoire car le poumon réséqué ne participait pas à l’hématose et la pneumonectomie permettait en plus d’enlever l’effet shunt [7], [9], [11]. Les chiffres fonctionnels n’ont pas été identifiés dans notre travail comme facteurs de risque de complications postopératoires.

Les poumons détruits post-tuberculeux peuvent être colonisés par différentes mycoses. L’Aspergillus fumigatus est la mycose la plus fréquente, et les aspergillomes en sont l’expression dans la majorité des cas. La fréquence de cette indication chirurgicale est variable : Ashour [9] et Brown [14] n’en rapportent aucun cas sur poumons détruits alors qu’ils existent sur 10 des 46 cas rapportés par Kao [13]. Elle existe chez 29 de nos 85 patients.

La pneumonectomie pour aspergillome complexe est une technique admise d’être difficile par la plupart des auteurs et responsable d’une mortalité et morbidité élevées [3], [6], [7], [15]. La durée moyenne de l’intervention était de 432 min pour Shiraisi [16], et de 342 ± 36 minutes pour Reed [6]. Chez nos patients porteurs d’aspergillose, elle était de 181,25 ± 56,45 minutes. Elle était significativement plus longue qu’en cas d’absence d’aspergillose (p = 0,02). On a eu recours à la transfusion chez 10 des 29 patients.

La mortalité des pneumonectomies en cas d’aspergillome est élevée. Pour Kao, elle est le double de celle d’une série de pneumonectomie pour poumons détruits [13]. Les 4 décès qu’on a déplorés dans notre série avaient tous une aspergillose (p = 0,01).

L’aspergillose a été identifiée comme facteur de risque de survenue de pyothorax sur cavité de pneumonectomie par différents auteurs [15] [16] [17]. Il est survenu chez 3 de nos patients dont deux avec fistule bronchopleurale. L’aspergillose n’est pas un facteur de risque de surinfection de la cavité de pneumonectomie dans notre travail (p = 0,50).

Le pyothorax est une complication redoutable des poumons détruits tuberculeux. Il est survenu chez 14 de nos patients (16,50 %). Il peut être secondaire à une fistule bronchopleurale par rupture d’une caverne ou d’une lésion bulleuse en intrapleural [2]. Les patients présentent alors des vomiques purulentes avec risque d’ensemencement controlatéral, dans un contexte d’altération de l’état général [18], [19].

Le drainage thoracique et l’antibiothérapie ne permettent pas un retour du poumon à la paroi, mais permettent de désinfecter la poche, d’éviter la contamination du poumon controlatéral et d’amener un malade mieux préparé à l’intervention [2].

La pneumonectomie pour pyothorax chronique tuberculeux n’est cependant pas recommandée par tous les auteurs à cause de ses difficultés techniques et ses complications fréquentes [19] [20]. Des techniques alternatives ont été proposées comme la décortication, la thoracoplastie et la thoracomyoplastie avec conservation d’ « un poumon prothèse ». Cependant, ce poumon est de mauvaise qualité et peut être source de complications secondaires comme la suppuration bronchique, les hémoptysies et la contamination controlatérale.

La pleuropneumonectomie est une variante qui consiste à réséquer le poumon détruit et la plèvre pariétale épaissie, siège de micro-abcès et d’éventuelles lésions tuberculeuses qui peuvent être source de rechutes [18]. La dissection dans le plan extrapleural permet de diminuer le risque d’ouverture des lésions dans le champ opératoire, et la pleurectomie élimine d’éventuels foyers tuberculeux ou septiques dormants, contenus dans cette gangue épaisse. Certains auteurs la considèrent comme traitement de choix des pyothorax tuberculeux avec poumon détruit, à condition que la résection se fasse en monobloc sans ouverture de la poche pleurale [18]. Ceci nous semble plus théorique que pratique car il est difficile de préserver la poche pleurale intacte au cours de l’intervention. Il paraît même souhaitable d’ouvrir cette poche dans tous les cas pour nettoyer, éviter l’encombrement et vérifier l’état du parenchyme en particulier l’existence d’une fistule bronchopleurale.

Les remaniements pleuraux secondaires à l’infection chronique rendent la pleurectomie et la dissection plus difficile. En effet, le pyothorax a été identifié comme facteur d’allongement du temps opératoire (p = 0,02), par rapport au reste des pleuropneumonectomies faites pour d’autres indications.

La complication la plus redoutable après pneumonectomie pour pyothorax tuberculeux est la réinfection de la cavité de pneumonectomie. Shiraishi rapporte un taux de pyothorax sur cavité de pneumonectomie de 9,5 % [18]. Dans notre série, parmi les 14 patients avec un pyothorax préopératoire, 3 ont développé un pyothorax sur cavité de pneumonectomie dont 2 avaient une fistule bronchocavitaire. Le pyothorax a été identifié comme facteur de risque de déhiscence du moignon bronchique (p = 0,05). La mortalité opératoire chez Shiraishi était de 8,5 % [18]. Aucun décès n’a été déploré parmi ce groupe de patients.

L’indication des résections chirurgicales en matière de tuberculose multirésistante (Tb.MR) est l’existence d’un parenchyme cavitaire et détruit sous-jacent, à cause de la difficulté de diffusion des antibacillaires et le grand nombre des bacilles contenus dans les cavités ; 107 à 109 bacilles par cavité [12]. Ceci était l’indication de la pneumonectomie chez 5 de nos patients. En absence de lésions parenchymateuses majeures, la chirurgie peut être proposée aussi en cas d’hémoptysies abondantes, d’absence totale de réponse aux antituberculeux ou de progression radiologique des lésions sous traitement [1], [12]. La Tb.MR constitue la première indication des résections chirurgicales pour tuberculose aux États-Unis [12].

Sur une série de 180 résections pour Tb.MR, Pomerantz rapporte un taux de mortalité de 3,3 % dont 3 patients en rapport avec une rechute tuberculeuse [12]. Nous déplorons aussi le décès tardif d’un de nos patients par miliaire tuberculeuse postopératoire.

La pneumonectomie de totalisation concerne un sous-groupe de patients qui avaient déjà subi une résection parenchymateuse partielle pour tuberculose ou pour toute autre pathologie. Ses indications sont similaires à celles de la pneumonectomie de première intention [21]. Elle a été réalisée chez 8 de nos patients pour un parenchyme restant détruit. La pneumonectomie de totalisation est associée à une mortalité élevée pouvant atteindre jusqu’à 27,6 % [22], [23]. L’inflammation chronique et la fibrose surtout au niveau du hile augmentent le temps opératoire et le saignement. 93 % des 26 patients rapportés par Sherwood ont nécessité une transfusion sanguine [21]. En effet, dans notre série, La pneumonectomie de totalisation augmentait de façon significative le temps de l’intervention (p = 0,05) et le recours à la transfusion (p = 0,04).

La pneumonectomie de totalisation a été reconnue dans différentes études comme un facteur de risque de la surinfection de la cavité de pneumonectomie [22], [24] au point que Sherwood préconise de réaliser une thoracostomie systématique en même temps opératoire [22]. La pneumonectomie de totalisation n’a pas été identifiée comme facteur de risque significatif de survenu de pyothorax dans notre série. 7 des 26 patients rapportés par Sherwood ont présenté une FBP [22]. 1 de nos 8 patients a également présenté une FBP.

La pneumonectomie pour tuberculose et ses séquelles est très pourvoyeuse de pyothorax postopératoire. Son taux varie selon les séries de 9 à 27 %, il est de 15,30 % dans notre série. Nous avons identifié comme facteur de risque : le sexe masculin, le diabète, un taux d’hémoglobine bas, un taux de protéines bas et une durée de chirurgie prolongée. Nous pensons que les taux bas d’hémoglobine et des protéines sont des témoins d’un état nutritionnel et immunitaire démuni chez les patients susceptibles de développer un pyothorax postopératoire. C’est dire l’importance d’une alimentation hyperprotidique et hypercalorique en préopératoire. Certains auteurs conseillent même la pratique d’une gastrostomie ou d’une jéjunostomie d’alimentation quelques semaines avant la pneumonectomie [15].

La déhiscence du moignon bronchique était l’étiologie du pyothorax chez 4 de nos patients (4,70 %). Elle était du côté droit dans tous les cas (p = 0,01). Différentes séries signalent cette prédominance nette des fistules bronchiques à droite (80 %) [24], [25].

Autres facteurs de risque ont été identifiés dans la littérature : la mauvaise trophicité des tissus, la bronchopathie chronique, la dévascularisation du moignon bronchique, la technique de suture, un drainage postopératoire prolongé, la perfusion d’une quantité importante de solutés durant les 12 premières heures, l’assistance ventilatoire prolongée [24]. Un moignon bronchique trop long ou trop large (> 25 mm) est également plus prédisposé à se désunir [26].

Dans notre étude, et en plus de la pneumonectomie droite, ce sont le pyothorax préopératoire et la transfusion sanguine postopératoire qui ont été reconnus comme facteurs de risque.

Afin de diminuer le risque d’incidence d’une FBP après pneumonectomie pour pathologie bénigne, certains auteurs proposent de fermer le moignon bronchique par des pinces mécaniques à autosuture [24], ou de le renforcer par des lambeaux recueillis à partir des tissus avoisinants. Les tissus les plus utilisés sont la plèvre, le péricarde, la veine azygos, le tissu celluleux médiastinal, le muscle intercostal et les muscles de la paroi thoracique [27]. La couverture du moignon par la plèvre n’a pas démontré un effet protecteur dans notre étude.

Conclusion

La pneumonectomie reste indispensable pour la prise en charge de différentes séquelles et complications de la tuberculose pulmonaire. Elle aura certainement toujours un rôle à jouer les années à venir vu le pic d’incidence attendu de la tuberculose multirésistante.

La pneumonectomie pour tuberculose peut être réalisée avec un taux acceptable de morbimortalité à condition de reconnaître les patients à risque pour pouvoir prévenir et gérer les complications postopératoires.

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