revues des maladies respiratoires - Organe officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

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Revue des Maladies Respiratoires
Volume 30, numéro 4
pages 272-285 (avril 2013)
Doi : 10.1016/j.rmr.2013.01.013
Reçu le : 6 août 2012 ;  accepté le : 26 janvier 2013
Revues Générales

Usage du cannabis et retentissement fonctionnel respiratoire
Cannabis use and impairment of respiratory function
 

M. Underner a, , T. Urban b, J. Perriot c, G. Peiffer d, J.-C. Meurice a
a Unité de tabacologie, service de pneumologie, centre de lutte antituberculeuse (CLAT 86), CHU La Milétrie, BP 577, pavillon René-Beauchant, 86021 Poitiers cedex, France 
b Unité de tabacologie, service de pneumologie, CHU d’Angers, 49000 Angers, France 
c Dispensaire Émile-Roux, centre de tabacologie, centre de lutte antituberculeuse (CLAT 63), 63000 Clermont-Ferrand, France 
d Unité de tabacologie, service de pneumologie, CHR Metz-Thionville, 57038 Metz, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Le cannabis est la substance psychoactive illicite la plus fumée dans de nombreux pays dont la France. S’il peut être consommé seul sous forme d’herbe (marijuana), dans notre pays il est pour l’essentiel fumé à l’état de résine mélangée à du tabac. La technique d’inhalation de la fumée de cannabis est différente de celle du tabac, favorisant son contact avec la muqueuse bronchique et son impact sur la fonction respiratoire. Une fumée composée de tabac et de cannabis sera d’autant plus nocive. Chez le fumeur de cannabis, les fréquences des signes d’irritation bronchique et des épisodes de bronchites aiguës sont augmentées. Le cannabis a un effet bronchodilatateur rapide ; sa consommation chronique provoque une diminution de la conductance spécifique ; les études portant sur le déclin du VEMS sont discordantes. La fumée de cannabis et le tétrahydrocannabinol sont irritants pour l’arbre bronchique. Ils induisent des signes histologiques d’inflammation de la muqueuse bronchique, altèrent les capacités de défense antifungique et antibactérienne des macrophages alvéolaires. L’inhalation de fumée de cannabis est un facteur de risque de cancer bronchique. L’arrêt de la consommation induira des bénéfices importants pour l’appareil respiratoire. Cela doit encourager les praticiens à proposer aux consommateurs des prises en charge de sevrage.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.
Summary

Cannabis is the most commonly smoked illicit substance in many countries including France. It can be smoked alone in plant form (marijuana) but in our country it is mainly smoked in the form of cannabis resin mixed with tobacco. The technique of inhaling cannabis differs from that of tobacco, increasing the time that the smoke spends in contact with the bronchial mucosal and its impact on respiratory function. One cigarette composed of cannabis and tobacco is much more harmful than a cigarette containing only tobacco. In cannabis smokers there is an increased incidence of respiratory symptoms and episodes of acute bronchitis. Cannabis produces a rapid bronchodilator effect; chronic use provokes a reduction in specific conductance and increase in airways resistance. Studies on the decline of Forced Expiratory Volume are discordant. Cannabis smoke and tetrahydrocannabinol irritate the bronchial tree. They bring about histological signs of airways inflammation and alter the fungicidal and antibacterial activity of alveolar macrophages. Inhalation of cannabis smoke is a risk factor for lung cancer. Stopping smoking cannabis will bring about important benefits for lung function. This should encourage clinicians to offer patients support in quitting smoking.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Cannabis, Marijuana, Tabagisme, Épidémiologie, Fonction respiratoire, BPCO

Keywords : Cannabis, Marijuana, Smoking, Epidemiology, Lung function, COPD


Introduction

Alors que les effets du tabagisme sur les symptômes respiratoires et la fonction respiratoire sont bien connus, ceux du cannabis le sont beaucoup moins [1]. Le cannabis est toutefois la substance psychoactive illicite la plus consommée dans de nombreux pays, dont la France. Son usage et ses conséquences représentent donc un enjeu majeur de santé publique. Les objectifs de cette revue sont :

d’exposer les données concernant les effets de la fumée de cannabis sur les bronches et le parenchyme pulmonaire (signes fonctionnels respiratoires), la fonction respiratoire (explorations fonctionnelles respiratoires), particulièrement en matière de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ;
d’essayer d’expliquer les mécanismes physiopathologiques en cause grâce aux études histologiques (biopsies bronchiques) et cytologiques (lavage bronchoalvéolaire) ;
enfin, d’exposer les principales similitudes et différences entre les composants de la fumée de chacune des deux substances (tabac et/ou cannabis) et du mode de consommation.

Méthode

Une recherche sur Medline a été réalisée sur la période 1980–2011 en utilisant les mots-clés suivants : cannabis (OU marijuana OU hashish OU non-tobacco cigarette ) ET respiratory (OU pulmonary OU lung function )/cannabis (OU marijuana OU hashish OU non-tobacco cigarette ) ET bronchial mucosa (OU tracheobronchial OU bronchial epithelium OU bronchial biopsies )/cannabis (OU marijuana OU hashish OU non-tobacco cigarette ) ET bronchoalveolar lavage (OU alveolar macrophage ) avec les limites « Title/Abstract » et « Human ». Les langues retenues étaient l’anglais et le français. Parmi les 445 articles, 66 ont été sélectionnés pour relecture de leur résumé (après élimination des articles hors sujets et des doublons) et 46 articles ont finalement été retenus dont la moitié concernait des fumeurs exclusifs de cannabis. Les données ont été extraites des articles retenus à l’aide d’une grille de recueil (M.U. a réalisé cette grille : études de cohorte ou transversale avec comparaison de fumeurs exclusifs de cannabis à des non-fumeurs et/ou des fumeurs de tabac et de cannabis, et extrait les données). Une double lecture des articles a été réalisée (M.U. et J.P.).

Données épidémiologiques
Consommation de cannabis

En 2010, l’usage du cannabis a concerné, dans les 12 derniers mois, 8 % des 18–64ans (11 % des hommes et 5 % des femmes) avec 4 % d’usagers dans le dernier mois. Parmi les consommateurs de 17ans, respectivement 9 % des garçons et 4 % des filles sont usagers réguliers (au moins dix fois dans le dernier mois) [2].

Cannabis et symptômes respiratoires

Plusieurs revues générales ont rapporté les effets de la fumée de cannabis sur les symptômes et la fonction respiratoire [3, 4, 5, 6]. Tashkin et al. [7] ont noté une augmentation significative de la prévalence de la toux chronique, de l’expectoration chronique, des sifflements thoraciques et des épisodes de bronchite aiguë chez les fumeurs réguliers de cannabis avec ou sans tabac, comparativement aux non-fumeurs. De même, Bloom et al. [8] ont retrouvé une augmentation significative de la prévalence de la toux, de l’expectoration et des sifflements thoraciques chez les fumeurs exclusifs de cannabis ainsi que chez les fumeurs de cannabis et de tabac, comparativement aux non-fumeurs. Ce constat n’a été fait que chez les hommes. Dans l’étude de cohorte de Sherrill et al. [9], portant sur 856 sujets suivis pendant six années, il existait une augmentation significative de la prévalence de la toux chronique, de l’expectoration chronique et des sifflements thoraciques chez les fumeurs exclusifs de cannabis (marijuana), comparativement aux non-fumeurs. Taylor et al. [10] ont mis en évidence, chez des jeunes adultes des deux sexes âgés de 21ans dépendants du cannabis, une augmentation de la prévalence des sifflements thoraciques (p <0,05), de la dyspnée à l’exercice (p <0,05), des réveils nocturnes (p <0,05) et des expectorations matinales (p <0,01), comparativement aux non-fumeurs. Moore et al. [11] notent une augmentation significative de la prévalence de la toux chronique (p =0,001), de l’expectoration chronique (p =0,0005), des sifflements thoraciques (p =0,0001) et de la bronchite chronique (p =0,02) chez les fumeurs exclusifs de cannabis (marijuana), comparativement aux non-fumeurs. Dans l’étude de Aldington et al. [12] réalisée en Nouvelle-Zélande, il existait une association positive entre consommation de cannabis et toux (OR=1,5 ; IC95 % : 1,1–2,0), dyspnée (OR=1,4 ; IC95 % : 1,1–1,7), sifflements thoraciques (OR=1,3 ; IC95 % : 1,0–1,6), asthme apparu après l’âge de 16ans (OR=1,7 ; IC95 % : 1,0–2,9) et bronchite chronique (OR=2,0 ; IC95 % : 1,4–2,7). Dans cette étude, il était noté que l’association de tabac et de cannabis s’accompagnait de symptômes respiratoires (sifflements, toux, oppression thoracique, manifestation de bronchite chronique) plus marqués comparativement à l’usage simple de tabac et de cannabis. Une étude [13] réalisée au Canada a noté une association positive entre la prévalence de la BPCO et la consommation exclusive de tabac (OR=1,50 ; IC95 % : 1,05–2,14), d’une part, et la consommation mixte de tabac et de cannabis (OR=2,39 ; IC95 % : 1,58–3,62), d’autre part. En revanche, il n’y avait pas d’association positive entre la consommation exclusive de cannabis et la prévalence de la BPCO (OR=0,62 ; IC95 % : 0,31–1,27). Tashkin et al. [14] ont conduit récemment une étude portant sur une cohorte composée de 299 sujets (97 femmes et 202 hommes) co-consommateurs de tabac et/ou de cannabis (herbe) suivis sur une période qui variait de 8,3 à 11,8 années. Ils ont retrouvé une augmentation significative de la prévalence des signes cliniques de BPCO (toux, expectoration, sifflements thoraciques et épisodes de bronchite aiguë) chez les sujets qui continuaient à fumer du cannabis à la fin de la période de suivi, comparativement à ceux qui n’en avaient jamais fumé, d’une part, et à ceux qui avaient arrêté leur consommation pendant la période de suivi, d’autre part. En revanche, il n’y avait pas de différence significative entre les sujets ayant arrêté leur consommation pendant la période de suivi et ceux n’ayant jamais fumé de cannabis. Cette étude est la première à mettre en évidence de tels bénéfices à l’arrêt de la consommation de cannabis et les auteurs soulignent l’importance de rappeler ces constats aux fumeurs réguliers de cannabis présentant des signes cliniques de BPCO afin de renforcer leur motivation à en arrêter l’usage. Enfin, Polen et al. [15] ont noté que, comparativement aux sujets n’ayant jamais consommé ni cannabis ni tabac, les consommateurs quotidiens de cannabis n’ayant jamais fumé de tabac avaient un risque supérieur de consulter pour pathologies respiratoires (OR=1,19 ; IC95 % : 1,01–1,41). Il faut également signaler le risque augmenté de bulles d’emphysèmes et de pneumothorax chez les consommateurs de cannabis. Le Tableau 1 résume les principales études portant sur les effets de la fumée de cannabis sur les symptômes respiratoires.

Comparativement aux non-fumeurs, la prévalence de la toux et de l’expectoration chronique, des sifflements thoraciques et des épisodes de bronchite aiguë est augmentée chez les fumeurs de cannabis.
La prévalence des signes cliniques de BPCO est supérieure chez les fumeurs mixtes de cannabis et de tabac et chez les fumeurs exclusifs de cannabis.
L’arrêt de la consommation de cannabis est bénéfique chez les fumeurs de cannabis présentant des signes cliniques évocateurs de BPCO.


Cannabis et fonction respiratoire
Effets aigus et subaigus

Tashkin et al. [16] ont étudié les effets aigus de la fumée de cannabis chez des sujets ayant un asthme stable. Le fait de fumer un seul « joint » placebo ou ne contenant pas de tétrahydrocannabinol (THC) pendant dix minutes provoquait une diminution significative des résistances des voies aériennes (Raw) (p <0,05) et une augmentation significative de la conductance spécifique des voies aériennes (sGaw) (p <0,05). Ces modifications étaient immédiates et persistaient pendant deux heures. Dans un autre travail, cet auteur [17] s’est intéressé aux effets de la fumée de cannabis chez des sujets présentant un asthme stable. Dans un premier temps, une bronchoconstriction, avec diminution de la conductance spécifique des voies aériennes (sGaw), était provoquée par l’inhalation de métacholine ou par l’exercice. Comparativement au placebo (joint sans THC ou inhalation de sérum physiologique), l’inhalation de la fumée d’un joint contenant 2 % de THC ou l’inhalation d’isoprotérénol permettrait la correction immédiate de la bronchoconstriction. Pour leur part, Williams et al. [18] ont étudié les effets de l’inhalation de THC (200μg), de salbutamol (100μg) ou de « joint » placebo chez des sujets ayant un asthme stable avec syndrome obstructif réversible. Comparativement au placebo, l’inhalation de THC ou de salbutamol provoquait une amélioration significative (p <0,01) du volume expiré maximal en une seconde (VEMS) et du débit expiratoire de pointe (DEP). L’augmentation du VEMS était atteinte plus rapidement après inhalation de salbutamol qu’après celle de THC (p <0,01 après 5min et p <0,02 après 15min). En revanche, après une heure, il n’y avait pas de différence significative de la bronchodilatation entre THC et salbutamol. Ainsi, à court terme, l’inhalation de fumée de cannabis a un effet bronchodilatateur chez les sujets sains et chez les asthmatiques, comme le salbutamol, mais sans effet supplémentaire et donc sans autre intérêt. Les effets subaigus de la fumée de cannabis ont été étudiés par Tashkin et al. [19] chez des jeunes fumeurs réguliers de « joints », de sexe masculin, sans antécédents respiratoires connus. La fonction respiratoire était évaluée avant et après une période variant de 47 à 59jours pendant laquelle les sujets fumaient ad libitum des joints contenant 2,2 % de THC (consommation moyenne : 5,2 joints/j). Comparativement aux paramètres respiratoires de base, il existait à la fin de la période d’étude une diminution significative du VEMS (p <0,01), du débit expiré moyen entre 25 et 75 % de la capacité vitale (DEM 25-75) (p <0,001), de la conductance spécifique des voies aériennes (sGaw) (p <0,001) et du transfert du monoxyde de carbone (TLCO) (p <0,05). Une corrélation entre la diminution de la conductance spécifique des voies aériennes (sGaw) et la consommation de cannabis était retrouvée (r =0,64 ; p <0,01).

Effets chroniques

Résistance (Raw) et conductance spécifique (Gaw) des voies aériennes

Toutes les études comparant les fumeurs exclusifs de cannabis et les non-fumeurs retrouvent une diminution significative de la conductance spécifique des voies aériennes (sGaw) (p <0,001) [12, 20, 21]. Il en était de même dans une étude comparant les fumeurs de cannabis avec ou sans tabac et les non-fumeurs [7]. En revanche, les résultats des études sont discordants chez les fumeurs de cannabis et de tabac. Dans l’étude de Tashkin et al. [20], il existait une diminution significative de la conductance spécifique des voies aériennes alors que dans celle de Aldington et al. [12], celle-ci n’était pas significativement différente, comparativement aux non-fumeurs.

Volume expiré maximal en une seconde (VEMS) et rapport VEMS/capacité vitale forcée (CVF)

La plupart des études comparant le VEMS et le rapport VEMS/CVF chez les fumeurs exclusifs de cannabis et les non-fumeurs retrouvent une absence de différence significative [11, 12, 21, 22].

Dans l’étude de Tashkin et al. [20], la comparaison des fumeurs de cannabis et de tabac aux non-fumeurs aboutissait aux mêmes constatations. L’étude de Bloom et al. [8] a retrouvé une diminution significative du rapport VEMS/CVF chez les hommes fumeurs exclusifs de cannabis ainsi que de cannabis et de tabac, comparativement aux non-fumeurs, et celle de Taylor et al. [23], lors du suivi pendant huit ans de la fonction respiratoire de jeunes consommateurs de tabac et de cannabis a mis en évidence une relation dose-effet significative (p <0,05) entre la consommation de cannabis et le déclin du rapport VEMS/CVF comparativement au non-fumeur.

Déclin du volume expiré maximal en une seconde (VEMS)

Une étude de cohorte portant sur le déclin du VEMS n’a pas retrouvé de différence significative entre fumeurs exclusifs de cannabis et non-fumeurs [24]. En revanche celle de Sherrill et al. [9] retrouvait un déclin du VEMS significativement plus important chez les fumeurs exclusifs de cannabis que chez les non-fumeurs.

Capacité pulmonaire totale (CPT)

Les résultats de deux études comparant la CPT chez les fumeurs exclusifs de cannabis et chez les non-fumeurs sont discordants. Dans celle de Aldington et al. [12], il n’y avait pas de différence significative, alors que dans celle de Hancox et al. [21], il existait une augmentation significative de la CPT chez les fumeurs exclusifs de cannabis, comparativement aux non-fumeurs.

Transfert de monoxyde de carbone (TLCO)

Toutes les études comparant les fumeurs exclusifs de cannabis et les non-fumeurs ne retrouvent pas de différence significative du TLCO rapporté au volume alvéolaire [12, 21, 22]. En revanche, l’étude de Tilles et al. [25] a retrouvé une diminution significative du TLCO chez les fumeurs de cannabis, que cette consommation soit ou non associée à celle de tabac, comparativement aux non-fumeurs.

Hyperréactivité bronchique (HRB)

Deux études ont comparé l’hyperréactivité bronchique chez les fumeurs exclusifs de cannabis et chez les non-fumeurs. Aucune différence significative pour l’HRB à l’histamine [26] et à la métacholine [27] n’a été mise en évidence.

Le Tableau 2 résume les principales études sur les effets de la consommation chronique de cannabis et les paramètres fonctionnels respiratoires.

À court terme, le THC a un effet bronchodilatateur chez les sujets sains et chez les asthmatiques.
À moyen et long terme, la fumée de cannabis provoque une diminution de la conductance spécifique des voies aériennes, traduisant l’atteinte principale des grosses voies aériennes.
Dans la limite des études disponibles, le cannabis ne semble pas provoquer d’atteinte des petites voies aériennes (peu d’anomalies significatives du VEMS et du rapport VEMS/CVF) ; des études complémentaires sont toutefois nécessaires car les résultats des études sur le déclin du VEMS sont discordants.
Le transfert du monoxyde de carbone n’est pas modifié chez les fumeurs exclusifs de cannabis. Chez ceux-ci, l’hyperréactivité bronchique à l’histamine et à la métacholine n’est pas augmentée.


Discussion
Limites des études épidémiologiques
Techniques de recueil de la littérature

Elle a reposé sur le moteur de recherche le plus efficient (Medline) mais qui sur-représente les publications en langue anglaise et exclut une partie des publications des pays où le cannabis est d’usage courant. Il n’a pas été effectué de recherche dans la littérature dite « grise ». Néanmoins, il paraît légitime de penser que le biais de publication ainsi constitué est d’ampleur limitée, compte tenu du sujet traité.

Mode d’expression de la consommation

La plupart des études expriment la consommation de cannabis en joint-années : (un joint-année [JA] correspond à un joint fumé par jour pendant un an). Ce mode de calcul ne prend pas en compte la quantité souvent variable de feuilles de cannabis utilisée pour fabriquer un joint.

Toutefois, d’autres études expriment la consommation de cannabis de façon différente : nombre de joints par jour ou par semaine, nombre de jours de consommation par semaine ou par mois ou encore nombre moyen de joints fumés au cours de la vie. Enfin, une des limites de ces études est la variabilité de la quantité de cannabis fumée notamment selon le type de cannabis consommé, la fréquence d’utilisation et la durée de l’exposition. Contrairement au tabac, l’évaluation de la quantité de cannabis consommée est plus difficile et moins standardisée.

Validité de la consommation déclarée

Les études reposent sur la consommation déclarée par les consommateurs ; la fiabilité des données est donc incertaine. Le cannabis est une substance illicite dans la plupart des pays, une sous-déclaration de sa consommation paraît plus fréquente que celle du tabac. Cependant, dans une étude réalisée au Canada chez 113 sujets, Martin et al. [28] ont montré que la consommation déclarée de cannabis au cours des 30 derniers jours était fiable, comme en témoignait la bonne corrélation entre les quantités déclarées et le dosage urinaire des métabolites du Δ-9-tétrahydrocannabinol (Δ-9-THC).

Consommation associée de cannabis et de tabac

Il est difficile d’avoir des groupes de fumeurs purs de cannabis qui ne le mélange pas au tabac et de plus ces fumeurs d’herbe ne sont souvent pas les même fumeurs que les fumeurs de résine de tabac et de cannabis expliquant que les cohortes ou les séries sont infiniment moins grandes que pour le tabac. En Europe et en France, la plupart des consommateurs fume le cannabis sous forme de résine mélangée à du tabac [29]. Les études menées en Nouvelle-Zélande sont intéressantes car dans ce pays, le cannabis est le plus souvent fumé seul, sans associer de tabac [12] ce qui permet de corréler les conséquences respiratoires de l’inhalation de cannabis et de distinguer les risques propres du tabac et du cannabis. Dans l’étude de Tan et al. [13], il n’y avait pas d’association positive entre la consommation exclusive de cannabis et la prévalence de la BPCO. En revanche, le risque de BPCO était plus important chez les consommateurs mixtes de tabac et de cannabis que chez les consommateurs exclusifs de tabac, évoquant une action synergique de l’association tabac et cannabis. Toutefois, d’autres études vont davantage dans le sens d’un effet additif de l’association tabac et cannabis que d’une action synergique [12, 21, 23, 30].

Populations comparées

Les populations de consommateurs de cannabis comparées sont variables selon les enquêtes :

fumeurs exclusifs de cannabis versus non-fumeurs ;
fumeurs mixtes de cannabis et de tabac versus non-fumeurs ;
ou encore fumeurs de cannabis avec ou sans tabac versus non-fumeurs ce qui peut rendre les comparaisons difficiles.

En outre, une des limites de nombreuses études est soit l’imprécision de la durée d’exposition au cannabis, soit une durée d’exposition relativement courte, notamment dans les études réalisées chez des sujets jeunes.

Lorsque les populations étudiées sont relativement jeunes, la BPCO peut ne pas être encore détectable cliniquement et/ou par les explorations fonctionnelles respiratoires.

Physiopathologie
Études histologiques

Les études ayant comparé l’aspect histologique de la muqueuse bronchique des fumeurs exclusifs de cannabis et des non-fumeurs ont retrouvé une augmentation significative de la prévalence de l’hyperplasie de cellules caliciformes chez les fumeurs de cannabis [30, 31, 32]. De même, il est noté une augmentation significative de la prévalence de l’hyperplasie des cellules basales [30, 31], de l’épaississement de la membrane basale [30], de la microvascularisation, de l’œdème et de l’infiltration de la muqueuse [32].

Enfin, deux études retrouvent une augmentation significative de la prévalence de la métaplasie malpighienne [30, 31].

Macrophages alvéolaires (MA)

Plusieurs études ont porté sur les MA, obtenus par lavage bronchoalvéolaire (LBA), chez des fumeurs exclusifs de cannabis ou des fumeurs de cannabis et de tabac. Barbers et al. [33] ont noté une augmentation significative du nombre (p <0,05) et de l’indice de prolifération (p <0,05) des MA chez des fumeurs de cannabis avec ou sans tabac, comparativement aux non-fumeurs. Dans l’étude de Sherman et al. [34], il n’y avait pas de différence significative de la capacité phagocytaire des MA pour Candida albicans chez les fumeurs exclusifs de cannabis, comparativement aux non-fumeurs. En revanche, il existait une diminution significative (p <0,05) de l’activité fongicide des MA pour C.  albicans . Baldwin et al. [35] ont retrouvé une diminution significative de la capacité phagocytaire (p <0,01) et de l’activité bactéricide (p <0,01) des MA pour Staphylococcus aureus et une diminution significative (p <0,05) de la production de cytokines pro-inflammatoires (TNF-⍺, IL-6, GM-CSF) par les MA stimulés par le lipopolysaccharide (LPS) chez les fumeurs exclusifs de cannabis, comparativement aux non-fumeurs. Enfin, Roth et al. [36] ont noté une diminution significative (p <0,01) de la production de monoxyde d’azote (NO) et de l’activité bactéricide (p <0,01) des MA en présence de S.  aureus , chez les fumeurs exclusifs de cannabis, comparativement aux non-fumeurs. Le Tableau 3 rassemble les principales études portant sur les conséquences histologiques et cytologiques de la consommation de cannabis.

Les études histologiques de la muqueuse bronchique des fumeurs de cannabis retrouvent une hyperplasie des cellules caliciformes et des cellules basales et/ou une métaplasie malpighienne, un épaississement de la membrane basale, une augmentation de la microvascularisation, un œdème avec infiltration de la muqueuse bronchique.
Le nombre et l’indice de prolifération des macrophages alvéolaires sont augmentés chez les fumeurs de cannabis.
Les capacités phagocytaires ainsi que l’activité bactéricide et fongicide des macrophages alvéolaires sont diminuées chez les fumeurs de cannabis.


Similitudes et différences entre les fumées de cannabis et de tabac

Du fait de leur forte similitude qualitative, hormis la nicotine et le THC, des effets toxiques similaires pourraient être attendus. En effet, les fumées issues de la combustion du cannabis et du tabac contiennent les mêmes substances toxiques, notamment les irritants en quantité identique (acroléine, formaldéhyde, NO2 …). Hiller et al. [37] ont montré par vélocimétrie Doppler que le diamètre moyen des particules de la fumée de cannabis et de tabac était identique (environ 0,5μm). Dans la fumée, la présence de nicotine est spécifique du tabac et celles de cannabinoïdes, en particulier de Δ-9-THC du cannabis.

Tashkin et al. [38] ont montré que des aérosols délivrant des doses variables de Δ-9-THC pouvaient induire des manifestations de toux et de gêne thoracique avec des effets bronchodilatateurs discrets chez les sujets sains, tandis que chez les asthmatiques ils pourraient déclencher une toux importante avec bronchospasme sévère. Pour les auteurs, l’ensemble de ces constatations rendait le produit impropre à un usage thérapeutique.

Différences liées au produit

Les joints, contrairement aux cigarettes industrielles, sont plus rarement fumés sans filtre. Ces derniers diluent plus la fumée qu’ils ne la filtrent réellement. La densité du cannabis est faible dans les joints dont les constituants sont moins compactés que dans les cigarettes (en particulier manufacturées). Il en résulte une absence de piégeage de la fumée dans la partie proximale du joint. Des particules inhalées de plus gros volumes se déposeront ainsi dans les grosses voies aériennes. Les composants de la fumée de cannabis ont un effet irritant plus important que ceux de la fumée de tabac. En particulier l’oxydation des produits de la combustion du cannabis est plus élevée, générant la production d’une quantité supérieure de substances acides irritantes [6, 18].

Différences liées au sujet

Quantité consommée

En règle générale, les fumeurs de cannabis consomment des quantités de produit moins importantes (quelques « joints » par jour ou par semaine) que les fumeurs de tabac (plusieurs cigarettes par jour).

Mode de consommation

Les modalités de consommation du cannabis sont variées : sous forme d’herbe, de résine, au moyen de pipe à eau (narghilé ou chicha), à l’aide de vaporisateur (technique de la fumigation).

L’usage du narghilé n’est pas moins toxique pour le poumon que la consommation de cigarettes, en effet la fumée produite est très riche en monoxyde de carbone et le barbotage dans l’eau ne l’empêche pas de contenir tous les produits toxiques issus de la combustion. Le « bang » est une pipe à eau artisanale souvent confectionnée dans une bouteille en plastique dont l’usage accroît la toxicité du cannabis et peut être à l’origine d’hémorragie alvéolaire [39, 40]. Chaque bouffée a un volume de 500mL, la fumée est chargée d’une grande quantité de particules de toutes tailles qui se déposent dans tout l’arbre bronchique et atteignent les alvéoles [41]. La technique de la fumigation consiste à chauffer des feuilles de cannabis finement broyées contenues dans un réceptacle. La vapeur libérée n’est pas souillée par des produits de combustion et ne contient que des cannabinoïdes [42]. Ainsi l’usage des vaporisateurs serait-il un moyen de réduire la toxicité respiratoire de la consommation habituelle de cannabis [43, 44]. Des études approfondies sont requises pour déterminer si cette approche est susceptible de représenter une technique de réduction du risque (harm reduction ). Plus récemment, différents cannabinoïdes synthétiques ont été détectés dans des préparations proposées pour être fumées [45]. Toutefois, on ne dispose pas du recul suffisant pour évaluer la toxicité respiratoire de ces produits.

Façon de fumer

Les fumeurs de cannabis ont une technique d’inhalation différente, notamment aux États-Unis et en Europe, de celle des fumeurs de tabac [1]. Le volume des bouffées est supérieur et l’inhalation est plus rapide et plus profonde. La durée de rétention pulmonaire plus importante. Il y a arrêt de la respiration de plusieurs secondes en fin d’inhalation (quatre fois plus long que chez les fumeurs de tabac) et, parfois, manœuvre de Valsalva afin d’augmenter l’absorption des cannabinoïdes, pour obtenir des effets psychoactifs plus importants. Ainsi, la biodisponibilité du THC peut varier de 18 à 50 % selon la façon de fumer. Cette dernière augmente le phénomène de turbulence dans les voies aériennes, favorisant une impaction des constituants de la phase particulaire de la fumée de cannabis au niveau des grosses voies aériennes. Il en résulte également une augmentation du temps de contact entre la fumée de cannabis et la muqueuse bronchique. La déposition des particules de la fumée de tabac se fait pour sa part principalement au niveau des petites voies aériennes. Enfin, le fumeur de cannabis laisse un mégot plus court que le fumeur de cigarettes [46] ce qui contribue à la pénétration dans les poumons d’une fumée plus chaude et plus irritante [7].

Conséquences sur le CO, HbCO, goudrons et THC

Les modalités d’inhalation de la fumée de cannabis associées à la différence de la filtration de la fumée de cannabis, par rapport à celle du tabac provoquent une rétention pulmonaire plus importante des goudrons (×4) [24, 47]. Wu et al. [47] ont montré que la concentration sérique de carboxyhémoglobine (HbCO), la quantité de goudrons inhalés et le taux de rétention pulmonaire de goudrons était significativement plus importants chez les fumeurs exclusifs de cannabis que chez les fumeurs exclusifs de tabac (p <0,001). Zacny et al. [48] ont étudié le taux de CO expiré chez des fumeurs réguliers de cannabis. La durée de rétention pulmonaire de la fumée était variable (0 ou 20 secondes) alors que le nombre et le volume des bouffées étaient constants. Comparativement aux cigarettes fumées sans rétention de la respiration, celles qui l’étaient avec une durée de rétention de 20 secondes provoquaient une augmentation significativement plus importante (6,9ppm versus 4,4ppm ; p <0,05) du taux de CO expiré. Azorlosa et al. [49] ont étudié, chez des hommes fumeurs réguliers de cannabis, les effets du volume des bouffées (30, 60 ou 90mL) et de la durée de rétention pulmonaire de la fumée (0, 10 ou 20 secondes) rapportés à la concentration plasmatique en THC et le taux de CO expiré. Les sujets devaient fumer 10 bouffées de cigarette contenant 1,75 ou 3,55 % de THC, avec un intervalle de 60 secondes entre chaque bouffée. Il existait une relation dose-effet entre l’augmentation du volume des bouffées et l’augmentation des concentrations plasmatiques en THC d’une part et du taux de CO expiré d’autre part. Les auteurs notaient également une relation dose-effet entre l’augmentation de la durée de rétention pulmonaire de la fumée et l’augmentation des concentrations plasmatiques en THC mais pas du taux de CO expiré.

Dans l’étude de Tashkin et al. [50], réalisée chez des fumeurs réguliers de cannabis, les sujets fumaient une seule cigarette contenant 1,24 % de THC en modifiant à chaque session le volume des bouffées (45 ou 70mL) et celle de la durée de rétention pulmonaire de la fumée (4 à 5 ou 14 à 16 secondes). Les autres paramètres étaient constants (six bouffées séparées par un intervalle de 30 secondes). L’augmentation de la durée de rétention pulmonaire de la fumée entraînait une augmentation significative (p <0,05) de la concentration sanguine en THC et en HbCO associée à un accroissement du taux de rétention pulmonaire des goudrons. En revanche, l’augmentation du volume des bouffées ne modifiait pas significativement ces paramètres. Dans cette étude, c’était donc la durée de rétention pulmonaire de la fumée et non le volume des bouffées qui majorait la nocivité de la fumée de cannabis.

Conséquences générales

Même si la quantité consommée est six fois plus importante chez les fumeurs de tabac que chez les fumeurs de cannabis, chez ces derniers l’exposition pulmonaire à la fumée est quatre fois plus élevée. Selon une étude de Aldington et al. [12], un « joint » de cannabis équivaudrait à 2,5 à trois cigarettes de tabac en termes de conséquence sur la fonction pulmonaire.

En dehors de la nicotine pour le tabac et des cannabinoïdes (Δ-9-THC) pour le cannabis, les fumées de cannabis et de tabac contiennent les mêmes substances toxiques issues de la combustion.
La fumée de cannabis et le THC pur ont un effet irritant pour l’appareil respiratoire.
Les fumeurs de cannabis fument différemment des fumeurs de tabac : volume des bouffées supérieur, inhalation plus rapide et plus profonde, durée de rétention pulmonaire plus importante afin d’obtenir des effets psychoactifs supérieurs.
Le phénomène de turbulences dans les voies aériennes est majoré, avec impaction des particules de la fumée de cannabis au niveau des grosses voies aériennes et augmentation du temps de contact entre la fumée de cannabis et la muqueuse bronchique.
Le taux de CO expiré, la concentration sérique d’HbCO, la quantité de goudrons inhalés et le taux de rétention pulmonaire de goudrons sont plus importants chez les fumeurs de cannabis que chez les fumeurs de tabac.
Même si la quantité consommée est environ six fois plus importante chez les fumeurs de tabac comparativement aux fumeurs de cannabis, chez ces derniers, l’exposition pulmonaire à la fumée est environ quatre fois plus élevée.
Un « joint » de cannabis équivaudrait à 2,5 à trois cigarettes de tabac en termes de conséquences sur la fonction pulmonaire.


Conclusion

Si les fumées de cannabis et de tabac contiennent globalement les mêmes substances chimiques à l’exception de la nicotine pour le tabac et des cannabinoïdes pour le cannabis, les conséquences, en termes de symptômes, de retentissement sur la fonction respiratoire et de BPCO ne sont pas identiques. La fumée de cannabis altère plutôt les grosses voies aériennes alors que celle de tabac provoque des lésions des petites voies aériennes. Toutefois, même si le cannabis ne semble pas provoquer d’atteinte significative des petites voies aériennes dans la limite des études disponibles ; des études complémentaires sont nécessaires. La consommation de fumée contenant du tabac et du cannabis expose l’appareil respiratoire à des dommages sévères qui imposent le repérage systématique des consommations ainsi que l’accompagnement du sevrage.

Points essentiels

Le cannabis et le THC sont responsables d’une irritation bronchique chronique provoquant une augmentation de la prévalence de la toux, des expectorations, des sifflements thoraciques, et des signes cliniques évocateurs de BPCO chez le fumeur.
L’exposition bronchique et pulmonaire à la fumée est beaucoup plus importante chez le fumeur de joints (tabac et cannabis) que chez le fumeur de cigarettes.
La fumée de cannabis a un effet bronchodilatateur à court terme mais provoque une diminution des résistances des voies aériennes à long terme.
La muqueuse bronchique des fumeurs de cannabis présente un œdème avec une hyperplasie de cellules caliciformes, des cellules basales et une métaplasie malpighienne ; la consommation régulière de cannabis est un facteur de risque de cancer bronchique.
Les capacités phagocytaires ainsi que l’activité bactéricide et fongicide des macrophages alvéolaires sont diminuées chez les fumeurs de cannabis. L’usage de cannabis accroît le risque d’infection respiratoire chez le fumeur.
L’arrêt de la consommation de cannabis a des effets bénéfiques démontrés sur les symptômes respiratoires et la BPCO. L’usage du cannabis doit être systématiquement évoqué devant tout symptôme respiratoire. L’accompagnement du sevrage doit être proposé au fumeur.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

Urban T. Manifestations respiratoires liées à l’inhalation de fumée de cannabis Rev Mal Respir 2008 ;  25 : 1338-1340 [inter-ref]
Beck F, Guignard R, Richard JB, et al. Les niveaux d’usage de drogues en France en 2010. Tendances 2011;76. OFDT, 6 p.
Tashkin D.P. Pulmonary complications of smoked substance abuse West J Med 1990 ;  152 : 525-530
Tetrault J.M., Crothers K., Moore B.A., et al. Effects of marijuana smoking on pulmonary function and respiratory complications: a systematic review Arch Intern Med 2007 ;  167 : 221-228 [cross-ref]
Hall W. The adverse health effects of cannabis use: what are they, and what are their implications for policy? Int J Drug Policy 2009 ;  20 : 458-466 [cross-ref]
Lee M.H., Hancox R.J. Effects of smoking cannabis on lung function Expert Rev Respir Med 2011 ;  5 : 537-546 [cross-ref]
Tashkin D.P., Coulson A.H., Clark V.A., et al. Respiratory symptoms and lung function in habitual heavy smokers of marijuana alone, smokers of marijuana and tobacco, smokers of tobacco alone, and nonsmokers Am Rev Respir Dis 1987 ;  135 : 209-216
Bloom J.W., Kaltenborn W.T., Paoletti P., et al. Respiratory effects of non-tobacco cigarettes Br Med J 1987 ;  295 : 1516-1518 [cross-ref]
Sherrill D.L., Krzyzanowski M., Bloom J.W., et al. Respiratory effects of non-tobacco cigarettes: a longitudinal study in general population Int J Epidemiol 1991 ;  20 : 132-137
Taylor D.R., Poulton R., Moffitt T.E., et al. The respiratory effects of cannabis dependence in young adults Addiction 2000 ;  95 : 1669-1677
Moore B.A., Augustson E.M., Moser R.P., et al. Respiratory effects of marijuana and tobacco use in a US sample J Gen Intern Med 2005 ;  20 : 33-37 [cross-ref]
Aldington S., Williams M., Nowitz M., et al. Effects of cannabis on pulmonary structure, function and symptoms Thorax 2007 ;  62 : 1058-1063 [cross-ref]
Tan W.C., Lo C., Jong A., et al. Marijuana and chronic obstructive lung disease: a population-based study CMAJ 2009 ;  180 : 814-820 [cross-ref]
Tashkin D.P., Simmons M.S., Tseng C.H. Impact of changes in regular use of marijuana and/or tobacco on chronic bronchitis COPD 2012 ;  9 : 367-37410.3109/15412555.2012.671868
Polen M.R., Sidney S., Tekawa I.S., et al. Health care use by frequent marijuana smokers who do not smoke tobacco West J Med 1993 ;  158 : 596-601
Tashkin D.P., Shapiro B.J., Frank I.M. Acute effects of smoked marijuana and oral delta9-tetrahydrocannabinol on specific airway conductance in asthmatic subjects Am Rev Respir Dis 1974 ;  109 : 420-428
Tashkin D.P., Shapiro B.J., Lee Y.E., et al. Effects of smoked marijuana in experimentally induced asthma Am Rev Respir Dis 1975 ;  112 : 377-386
Williams S.J., Hartley J.P., Graham J.D. Bronchodilator effect of delta1-etrahydrocannabinol administered by aerosol of asthmatic patients Thorax 1976 ;  31 : 720-723 [cross-ref]
Tashkin D.P., Shapiro B.J., Lee Y.E., et al. Subacute effects of heavy marihuana smoking on pulmonary function in healthy men N Engl J Med 1976 ;  294 : 125-129 [cross-ref]
Tashkin D.P., Calvarese B.M., Simmons M.S., et al. Respiratory status of seventy-four habitual marijuana smokers Chest 1980 ;  78 : 699-706 [cross-ref]
Hancox R.J., Poulton R., Ely M., et al. Effects of cannabis on lung function: a population-based cohort study Eur Respir J 2010 ;  35 : 42-47 [cross-ref]
Sherman M.P., Roth M.D., Gong H., et al. Marijuana smoking, pulmonary function, and lung macrophage oxidant release Pharmacol Biochem Behav 1991 ;  40 : 663-669 [cross-ref]
Taylor D.R., Fergusson D.M., Milne B.J., et al. A longitudinal study of the effects of tobacco and cannabis exposure on lung function in young adults Addiction 2002 ;  97 : 1055-1061 [cross-ref]
Tashkin D.P., Simmons M.S., Sherrill D.L., et al. Heavy habitual marijuana smoking does not cause an accelerated decline in FEV1 with age Am J Respir Crit Care Med 1997 ;  155 : 141-148 [cross-ref]
Tilles D.S., Goldenheim P.D., Johnson D.C., et al. Marijuana smoking as cause of reduction in single-breath carbon monoxide diffusing capacity Am J Med 1986 ;  80 : 601-606 [cross-ref]
Hernandez M.J., Martinez F., Blair H.T., et al. Airway response to inhaled histamine in asymptomatic long-term marijuana smokers J Allergy Clin Immunol 1981 ;  67 : 153-155 [cross-ref]
Tashkin D.P., Simmons M.S., Chang P., et al. Effects of smoked substance abuse on nonspecific airway hyperresponsiveness Am Rev Respir Dis 1993 ;  147 : 97-103 [cross-ref]
Martin G.W., Wilkinson D.A., Kapur B.M. Validation of self-reported cannabis use by urine analysis Addict Behav 1988 ;  13 : 147-150 [cross-ref]
Benyamina A. Tabac et cannabis Addiction au cannabis Paris: Flammarion (2009). 
Fligiel S.E., Roth M.D., Kleerup E.C., et al. Tracheobronchial histopathology in habitual smokers of cocaine, marijuana, and/or tobacco Chest 1997 ;  112 : 319-326 [cross-ref]
Gong H., Fligiel S., Tashkin D.P., et al. Tracheobronchial changes in habitual, heavy smokers of marijuana with and without tobacco Am Rev Respir Dis 1987 ;  136 : 142-149 [cross-ref]
Roth M.D., Arora A., Barsky S.H., et al. Airway inflammation in young marijuana and tobacco smokers Am J Respir Crit Care Med 1998 ;  157 : 928-937 [cross-ref]
Barbers R.G., Evans M.J., Gong H., et al. Enhanced alveolar monocytic phagocyte (macrophage) proliferation in tobacco and marijuana smokers Am Rev Respir Dis 1991 ;  143 : 1092-1095 [cross-ref]
Sherman M.P., Campbell L.A., Gong H., et al. Antimicrobial and respiratory burst characteristics of pulmonary alveolar macrophages recovered from smokers of marijuana alone, smokers of tobacco alone, smokers of marijuana and tobacco, and nonsmokers Am Rev Respir Dis 1991 ;  144 : 1351-1356 [cross-ref]
Baldwin G.C., Tashkin D.P., Buckley D.M., et al. Marijuana and cocaine impair alveolar macrophage function and cytokine production Am J Respir Crit Care Med 1997 ;  156 : 1606-1613 [cross-ref]
Roth M.D., Whittaker K., Salehi K., et al. Mechanisms for impaired effector function in alveolar macrophages from marijuana and cocaine smokers J Neuroimmunol 2004 ;  147 : 82-86 [cross-ref]
Hiller F.C., Wilson F.J., Mazumder M.K., et al. Concentration and particle size distribution in smoke from marijuana cigarettes with different delta 9-tetrahydrocannabinol content Fundam Appl Toxicol 1984 ;  4 : 451-454 [cross-ref]
Tashkin D.P., Reiss S., Shapiro B.J., et al. Bronchial effects of aerosolized delta 9-tetrahydrocannabinol in healthy and asthmatic subjects Am Rev Respir Dis 1977 ;  115 : 57-65
Grassin F., André M., Rallec B., et al. Hémorragie alvéollaire fatale après « bang » de cannabis Rev Mal Respir 2011 ;  28 : 919-923 [inter-ref]
Escamilla R. Un bang mortel Rev Mal Respir 2011 ;  28 : 854-855 [inter-ref]
Becquemin M.H., Bertholon J.F., Attoui M., et al. Tailles particulaires de la chicha Rev Mal Respir 2008 ;  25 : 839-846 [inter-ref]
Gieringer D., St Laurent J., Goodrich S. Cannabis vaporize combines delivery of THC with effective suppression of pyrolytic compounds J Cannabis Ther 2004 ;  4 : 7-27 [cross-ref]
Earleywine M., Barnwell S.S. Decreased respiratory symptoms in cannabis users who vaporize Harm Reduct J 2007 ;  4 : 11 [cross-ref]
Van Dam N.T., Earleywine M. Pulmonary function in cannabis users: support for a clinical trial of the vaporizer Int J Drug Policy 2010 ;  21 : 511-513 [cross-ref]
Fattore L., Fratta W., Beyond T.H.C. The new generation of cannabinoid designer drugs Front Behav Neurosci 2011 ;  5 : 60
Tashkin D.P., Gliederer F., Rose J., et al. Pharmacol tar, CO and delta 9THC delivery from the 1st and 2nd halves of a marijuana cigarette Biochem Behav 1991 ;  40 : 657-661 [cross-ref]
Wu T.C., Tashkin D.P., Djahed B., et al. Pulmonary hazards of smoking marijuana as compared with tobacco N Engl J Med 1988 ;  318 : 347-351 [cross-ref]
Zacny J.P., Chait L.D. Response to marijuana as a function of potency and breathhold duration Psychopharmacology (Berl) 1991 ;  103 : 223-226 [cross-ref]
Azorlosa J.L., Greenwald M.K., Stitzer M.L. Marijuana smoking: effects of varying puff volume and breathhold duration J Pharmacol Exp Ther 1995 ;  272 : 560-569
Tashkin D.P., Gliederer F., Rose J., et al. Effects of varying marijuana smoking profile on deposition of tar and absorption of CO and delta-9-THC Pharmacol Biochem Behav 1991 ;  40 : 651-656 [cross-ref]



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