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État des lieux des évènements iatrogènes médicamenteux évitables dans un hôpital pédiatrique sur deux ans - 16/09/15

Doi : 10.1016/j.phclin.2015.07.053 
A. Promis 1, , J. Thorel 1, A. Pages 2, E. Retho 2, S. Lefèvre 2, O. Irazusta 2, E. Bornes 1, F. Pellegrino 1, J. Amar 2, P. Massip 2, C. Viard 1, P. Cestac 2
1 Équipe de pôle Enfants, CHU de Toulouse 
2 Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles, CHU de Toulouse 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction et objectifs

Dans le cadre de la politique de gestion des risques, des actions de communication ont été menées afin de promouvoir la déclaration des erreurs médicamenteuses (EM). Pour chaque EM, une analyse systémique et systématique est menée par la Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles et l’équipe pharmaceutique du pôle concerné aux côtés des équipes médicales et soignantes. L’objectif était d’analyser le type et la nature des causes d’EM survenues dans un hôpital pédiatrique et d’identifier les médicaments incriminés pour mettre en place des mesures correctives.

Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective sur 2013–2014, réalisée dans l’ensemble des services de pédiatrie à partir des EM déclarées dans le logiciel de déclaration des vigilances.

Résultats

Au total, 18 EM ont été déclarées et analysées dans l’ensemble des services en 2014 (versus [vs] 9 en 2013). Le pôle Enfants est le premier pôle déclarant pour les EM (40 % des déclarations vs 26 % en 2013). Les déclarants étaient essentiellement représentés par les cadres de santé (55 % vs 22 % en 2013), les infirmiers (39 % vs 67 % en 2013) et l’équipe pharmaceutique du pôle (6 % vs 11 % en 2013). Les étapes de la prise en charge médicamenteuse concernées étaient l’administration (57 % vs 78 % en 2013), la prescription (23 % vs 0 % en 2013), la gestion de l’armoire à pharmacie (17 % vs 0 % en 2013) et la dispensation (3 % vs 22 % en 2013). Quatre-vingt-neuf pour cent (vs 67 % en 2013) des EM avérées étaient non interceptées avant d’avoir atteint le patient. En 2014, les erreurs de dose, de médicament et de débit représentaient respectivement 67 % (vs 33 %), 22 % (vs 44 %) et 11 % (vs 23 %) des EM relevées. La majorité des EM (56 % vs 78 % en 2013) était sans conséquence clinique pour le patient. Plus de la moitié des EM impliquaient des médicaments appartenant à la classe anatomique, thérapeutique et chimique « système nerveux » (53 % vs 11 % en 2013) : opiacés et certains agents anesthésiques et sédatifs (kétamine, midazolam). Certains médicaments des classes « sang et organes hématopoïétiques » et « anti-infectieux généraux » étaient impliqués dans près d’un quart des EM (insulines, vancomycine) versus 44 % en 2013.

Discussion et conclusions

Cette étude montre qu’une culture qualité se met en place dans les secteurs prenant en charge cette population à risque. La majorité des médicaments impliqués concernent des médicaments identifiés à risque sur l’hôpital. Ce recueil nous incite à prioriser nos actions de sécurisation sur les opiacés dans le but de sécuriser la prise en charge médicamenteuse de l’enfant.

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Plan


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Vol 50 - N° 3

P. 334 - septembre 2015 Retour au numéro
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  • Prise en charge des maladies neuro-métaboliques : état des lieux des rétrocessions à l’hôpital Robert-Debré
  • A. Acramel, E. Bourguignon, S. Pichard, M. Schiff, O. Bourdon
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  • Administration des médicaments per os à l’enfant : état des lieux sur les pratiques de préparation par les soignants dans un hôpital pédiatrique
  • J. Thorel, A. Promis, E. Bornes, F. Pellegrino, C. Viard

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