Le mannitol est un polyol dont l’administration entraîne une diminution de la pression intracrânienne. Nous rapportons ici le cas d’une patiente traitée par fortes doses de mannitol et ayant développé une fausse hyponatrémie associée à une insuffisance rénale aiguë (IRA) sévère.

Mme I, âgée de 71ans est hospitalisée pour des céphalées intenses dans un contexte de cancer du sein droit avec adénopathies médiastinales. La patiente est porteuse d’une maladie rénale chronique de stade III. Une IRM cérébrale retrouve deux lésions cérébelleuses gauches d’allure secondaire avec effet de masse sur le 4^e ventricule. Un traitement anti-œdémateux par méthylprednisolone et mannitol est débuté. La patiente va alors développer une IRA sévère, associée à une hyponatrémie profonde et à une hyperosmolalité mesurée, alors que l’osmolarité calculée est basse. Le trou osmolaire est très élevé (103mosom/kg, soit une concentration plasmatique en mannitol de 1875mg/L). L’arrêt du traitement par mannitol et la perfusion d’un soluté hypotonique permettent d’amorcer une diminution de l’osmolalité plasmatique. Nous n’avons pas réalisé de biopsie rénale, mais le diagnostic d’IRA par néphrose osmotique est probable devant l’absence de cause alternative (notamment absence de dilatation des voies urinaires et de signes de micro-angiopathie thrombotique). L’évolution clinique est défavorable avec apparition de troubles phasiques et d’une oligurie avec évolution vers le coma et aboutissant au décès de la patiente.

L’IRA est un effet indésirable de l’administration de mannitol dont le risque semble plus élevé lorsque l’osmolalité dépasse 320mosm/kg. De plus, l’apparition d’une IRA allonge la demi-vie du mannitol favorisant ainsi son accumulation. Ainsi, concernant notre patiente, il est probable que l’existence d’une insuffisance rénale chronique ait favorisé la survenue de cette IRA. Concernant la conduite du traitement, les doses conseillées par Vidal sont de 250mL/jour de mannitol 20 %. Il est également conseillé de ne pas dépasser une concentration en mannitol de 1000mg/L (soit un trou osmolaire de 55,5mosm/kg). Enfin, une surveillance rapprochée de l’osmolalité plasmatique mesurée, permettant de calculer le trou osmolaire est indispensable.