Le syndrome de Randall, également appelé « monoclonal immunoglobulin deposition disease », se définit par la présence de dépôts non organisés d’immunoglobulines monoclonales. Dans de rares cas, les dépôts sont constitués d’une chaîne lourde isolée (heavy chain deposition disease, HCDD). L’atteinte rénale est quasi constante. Les manifestations extra-rénales, souvent asymptomatiques, sont de fréquence mal connue. Nous rapportons une forme rare de HCDD avec atteinte hépatique sévère.

Un patient de 85ans est hospitalisé pour ictère et perte de 10kg en 3 mois. A l’admission, il présente des œdèmes des membres inférieurs et une hépatomégalie. Le bilan biologique révèle une cholestase ictérique (phosphatases alcalines=10N, bilirubine conjuguée=3N), une cytolyse hépatique (transaminases=2N), une hypo-albuminémie à 15g/L et une bi-cytopénie. L’immunofixation détecte une protéine monoclonale IgGλ. La créatininémie est à 73μmol/L. Le bilan urinaire met en évidence une protéinurie à 4,6g/j (47 % d’albumine, Bence Jones λ). Le myélogramme révèle 23 % de plasmocytes dystrophiques. Une chimiothérapie par bortézomib+dexaméthasone est débutée. L’évolution est rapidement défavorable, avec dégradation du bilan hépatique et insuffisance rénale aiguë. Le patient décède 5jours plus tard d’une hépatite fulminante. La biopsie hépatique post-mortem montre des dépôts éosinophiles, PAS (+), rouge Congo (–), localisés au niveau des espaces de Disse et des membranes basales des canaux biliaires. En immunofluorescence, les dépôts sont constitués d’une chaîne lourde γ1 délétée de son premier domaine constant (CH1) sans chaîne légère associée. L’étude du sérum en immunoblot confirme la présence d’une chaîne lourde γ1 libre tronquée.

Ce premier cas d’HCDD avec hépatite fulminante souligne l’importance de la recherche des manifestations extra-rénales, qui peuvent parfois menacer le pronostic vital. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans cette maladie demeurent mal élucidés. Si la délétion du CH1 facilite la sécrétion d’une chaîne lourde libre, les caractéristiques du domaine variable semblent être impliquées dans l’apparition des dépôts tissulaires.