Une prise en charge coordonnée, centrée sur le médecin traitant (MT) devrait permettre de prendre en charge la maladie rénale chronique dès son diagnostic, de ralentir sa progression et de prévenir ses complications. C’est l’objectif d’un réseau de santé à travers son programme de coordination de la prise en charge en médecine de ville de l’IRC modérée. Ce travail présente son évaluation après 4ans de fonctionnement.

Le programme comporte une détection automatique des patients IRC résidant dans une zone géographique précise, à partir des laboratoires de biologie médicale (2 débits de filtration glomérulaire<60mL/min/m² de plus de 3mois). Après accord du patient et adhésion du MT, le réseau propose un parcours personnalisé de soins (PPS) intégrant l’éducation thérapeutique du patient (ETP), PPS validé lors de réunions de concertation néphrologique (RCN). Les données ont été extraites du système d’information et ont été complétées par des entretiens auprès des patients et des professionnels de santé.

Depuis 2010, 271 patients ont été inclus. Pour 90 % d’entre eux une RCN a établi un PPS et dans 85 % des cas le programme d’ETP leur a été proposé. La RCN a proposé dans 48 % des cas (n=117) un bilan complémentaire, dans 43 % (n=103) une adaptation thérapeutique, dans 27 % (n=66) une demande d’ALD et dans 18 % (n=19) une prise en charge néphrologique. Une vingtaine de médecins a été interrogée. Les principaux freins à l’adhésion sont la difficulté de diagnostic, le surcroît de travail, la multiplicité des réseaux et le système d’information. Le manque de visibilité du programme est prédominant parmi les 22 patients interrogés, à l’inverse du programme d’ETP qui apparaît globalement satisfaisant et nécessaire à leur prise en charge.

L’IRC est une pathologie fréquente dont la prise en charge précoce et optimale pourrait éviter à certains patients l’arrivée à la suppléance rénale. Cette évaluation a souligné la satisfaction et les attentes des adhérents permettant de définir des axes d’évolution.

Dans le cadre de la restructuration des réseaux territoriaux d’autres pistes d’amélioration seront proposées dont l’intégration d’autres professionnels de santé (pharmaciens).