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Prématurité inférieure à 26 SA : quelle prise en charge ? - 24/09/15

Doi : 10.1016/j.jgyn.2015.06.009 
N. Winer a, , C. Flamant b
a Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Mère–Enfant, CHU de Nantes, 38, boulevard Jean-Monnet, 44093 Nantes cedex, France 
b Service de réanimation et médecine néonatale, hôpital Mère–Enfant, CHU de Nantes, 38, boulevard Jean-Monnet, 44093 Nantes cedex, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

La prise en charge active de très grands prématurés d’âge gestationnel (AG) < 26 semaines d’aménorrhée (SA) n’est pas consensuelle et mérite d’être discutée au regard des données de la littérature et de l’expérience des autres pays. Si la prise en charge active initiale est plus compliquée chez des nouveau-nés d’AG 24–25 SA avec un taux de mortalité plus élevé qu’au-delà de 26 SA (liée en partie à des décisions de limitation et arrêt des thérapeutiques actives), l’évolution neurocomportementale ultérieure chez les anciens prématurés survivants 24–25 SA n’est pas si défavorable. Ceci justifie sur un plan humain, médical et éthique d’établir une concertation pluridisciplinaire associant les parents pouvant aboutir soit à une prise en charge palliative, soit à une prise en charge active. L’AG seul ne prend pas en considération des cofacteurs importants reconnus comme associés au pronostic (corticothérapie prénatale, sexe féminin, estimation de poids fœtal, doppler et liquide amniotique). La cohérence de la concertation de l’équipe obstétricopédiatrique préalablement à l’entretien avec les parents est indispensable. De même, l’implication des parents est essentielle après un avis éclairé, honnête et loyal sur la mortalité et la morbidité à un terme < 26 SA avec toutes les difficultés que cette extrême prématurité engendre. L’accueil de ces patientes doit se faire autant que possible en maternité de type III. Une des difficultés associées à la naissance à ces termes très précoces (24–25 SA) est que le déclenchement est souvent impossible conduisant, sauf en cas de travail spontané, à l’extraction par césarienne, ce qui n’est pas dénué de risque pour les grossesses ultérieures. La réflexion sur le mode d’accouchement est limitée par l’absence d’essai randomisé, avec l’impossibilité fréquente de distinguer, dans les études rétrospectives, les accouchements spontanés et la décision médicale de provoquer la naissance. Compte tenu des risques potentiels de la césarienne pour la mère et pour d’éventuelles grossesses ultérieures, elle ne peut être recommandée de façon systématique. Inversement, il ne semble pas raisonnable non plus de renoncer à la césarienne de façon dogmatique sur le seul motif de l’âge gestationnel.

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Summary

Management and decision whether to begin intensive care for very preterm infants below 26 WG and at borderline viability remains controversial, and survival rates for these children vary greatly and justify discussion with regards to literature data and according to the experience of others countries. If active management is more difficult with very preterm infants 24–25 WG, mortality is increased comparing with newborns of more than 26 WG. This is partly explained by limitations of active neonatal intensive care. Nevertheless, neurocomportemental and cognitive results are not so unfavorable. This justifies a human, medical, and ethical multidiciplinary discussion including the parents’ wishes for an active resuscitation or a palliative management. Using the only criteria of gestational age is not a reliable tool to predict survival and neurodevelopmental outcome of preterm infants. It is very important to identify other prenatal factors such prenatal corticosteroid administration, gender, fetal estimated weight, amniotic fluid and absent/reverse end diastolic flow umbilical doppler. Implication and listening the parents’ preferences are essential after individual information, objective and a honest counseling including mortality, morbidity and risks of neurocomportmental impairments. Birth and counseling should be done in reference maternofetal center with obstetricians and neonatalogist specialized in this topic. A real difficulty is to consider the route of delivery and the possibility that caesarean section could improve survival rates. Induction of labour is very often a high risk of failure and route of delivery remains controversial and this is a real question in order to improve survival rates. Literature is poor and conflicting without randomized trials. Caesarean section presents maternal risks such as pathologic placentation, haemorrhage delivery and increasing risks for the subsequent gestation. So, if it is not a good idea to recommand a systematic caesarean delivery, it is not ethical to refuse this route of delivery only because of the gestational age even in extremely premature birth.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Extrême prématurité, Pronostic, Prise en charge, Mode d’accouchement, Éthique, Concertation

Keywords : Extreme prematurity, Management, Route of delivery, Ethical, Discussion


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Vol 44 - N° 8

P. 732-739 - octobre 2015 Retour au numéro
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  • Épidémiologie de la prématurité : prévalence, évolution, devenir des enfants
  • H. Torchin, P.-Y. Ancel, P.-H. Jarreau, F. Goffinet
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  • Prédiction de la prématurité en cas de menace d’accouchement prématuré : revue de la littérature
  • C. Compan, A. Rossi, G. Piquier-Perret, A. Delabaere, F. Vendittelli, D. Lemery, D. Gallot

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