En radiothérapie stéréotaxique thoracique, la gestion des mouvements de la tumeur avec la respiration est indispensable pour couvrir correctement le volume cible prévisionnel en épargnant le parenchyme pulmonaire. Nous utilisons une technique de radiothérapie stéréotaxique avec suivi dynamique de la tumeur (« dynamic tracking », DT) disponible sur Vero®, accélérateur dédié à la radiothérapie stéréotaxique dont le collimateur multilames est fixé sur un robot capable de suivre en temps réel la cible pendant la respiration à l’aide de système de guidage par l’imagerie.

Nos patients ont eu une scanographie thoraco-abdominopelvienne, une imagerie cérébrale, une tomographie par émission de positons (TEP), une biopsie et des épreuves fonctionnelles respiratoires. Lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire dédiée, nous avons confirmé l’indication de radiothérapie stéréotaxique et proposé un schéma de dose. Nous réalisons systématiquement une scanographie quadridimpensionnelle afin de mesurer l’importance des mouvements de la cible avec la respiration : si le mouvement de la cible excède 7mm, nous validons la radiothérapie stéréotaxique avec suivi dynamique de la tumeur. Un marqueur (Visicoil, IBA) est implanté sous contrôle scanographique dans la lésion et une nouvelle scanographie quadridimensionnlle est réalisée une semaine après. Le volume tumoral macroscopique est délinéé sur la phase la plus stable (expiration) avec une marge pour le volume cible prévisionnel de 5mm. La dose est prescrite sur l’isodose assurant la couverture de 95 % du volume cible prévisionnel (algorithme Monte-Carlo). Les tumeurs périphériques reçoivent trois fractions de 17Gy, celles adjacentes à la paroi thoracique quatre de 12Gy et celles adjacentes au médiastin huit de 7,5Gy. Les lésions métastatiques ont reçu dix fractions de 5Gy.

Depuis août 2014, sur 59 patients recevant un traitement dans le thorax, 16 ont eu un suivi dynamique de la tumeur, avec un volume cible prévisionnel moyen de 38,3 cm³ (15-102). L’absence de volume cible interne a permis de réduire de 35 % en moyenne le volume pulmonaire contenu dans le volume cible prévisionnel. La durée moyenne des séances a été de 35min. Pendant les séances, nous avons constaté la fréquente irrégularité du rythme respiratoire des patients ainsi que la variation de l’amplitude de ces mouvements par rapport à ceux enregistrés lors de la scanographie quadridimensionnelle. Avec un recul encore faible, un patient recevant un traitement pour une localisation métastatique pulmonaire était en en situation de poursuite évolutive.

Avec une prise en compte en temps réel des mouvements pendant les fractions, le suivi dynamique de la tumeur sur Vero® permet une irradiation précise et contrôlée et une réduction du volume pulmonaire irradié.