L’OMS définit une réaction leucémoïde par la présence d’une blastose périphérique chez le nouveau-né trisomique. Or, une blastose sanguine est présente chez la plupart des nouveau-nés trisomiques, d’autant plus en cas de prématurité, et seule une blastose sanguine>20 % serait vraiment prédictive d’une réaction leucémoïde. Cependant, il est maintenant acquis que le paramètre diagnostique le plus spécifique est la présence d’une mutation acquise du gène GATA1 dans les blastes sanguins.

Un nouveau-né prématuré de 32SA naît dans un contexte de chorioamniotite. Des traits dysmorphiques font rapidement suspecter une trisomie 21. À j0, la NFS retrouve une hyperleucocytose avec 60 % de blastes, sans anémie ni thrombopénie. Cliniquement, il existe un discret syndrome tumoral, un ictère simple, une éruption aspécifique. L’immunophénotypage des blastes est en faveur d’un phénotype myéloïde avec un marqueur T (CD7) aberrant et une faible positivité des marqueurs de la lignée mégacaryoblastique. La trisomie 21 libre et homogène est confirmée. Une délétion de 2 paires de bases décalant le cadre de lecture et faisant apparaître un codon stop au niveau de l’exon 2 de GATA1 (c.90_91delAG, p.S30fs*9) est identifiée au niveau des blastes sanguins. L’évolution se fait vers la régression spontanée de la blastose.

Les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM) chez l’enfant trisomique sont toujours précédées d’une réaction leucémoïde d’expression et d’évolution variable, présente chez 5 à 30 % des nouveau-nés trisomiques. Vingt pour cent des réactions leucémoïdes évoluent vers une leucémie aiguë, sans aucun facteur prédictif connu. Une mutation acquise du gène GATA1, spécifique aux cellules clonales, est retrouvée dans la quasi-totalité des réactions leucémoïdes. Il s’agit le plus souvent de mutations tronquantes dans l’exon 2 (ou 3) du gène. Il y a 100 000 fois plus de mutations de GATA1 chez l’individu trisomique que dans la population générale, alors que la fréquence globale des mutations est identique. Des cas de réaction leucémoïde et de leucémie aiguë mégacaryoblastique ont été décrits chez l’individu non trisomique, il s’agit alors soit d’une trisomie 21 en mosaïque, soit d’une acquisition de novo d’une trisomie 21 dans les cellules blastiques, suivie d’une mutation de GATA1. Selon une hypothèse récente, le mécanisme de mutagenèse associée à la transcription expliquerait à la fois la spécificité des mutations de GATA1, et l’atteinte isolée de la lignée mégacaryocytaire observées dans les réactions leucémoïdes et les LAM chez l’individu trisomique.

La recherche de mutation du gène GATA1 chez le nouveau-né trisomique peut permettre d’établir avec certitude le diagnostic de réaction leucémoïde et de guider la prise en charge et la surveillance de l’enfant. L’identification d’une mutation de GATA1 pourrait servir de marqueur de suivi.