Le pyoderma gangrenosum (PG) est une forme ulcérative des dermatoses neutrophiliques ; il est volontiers associé aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Nous rapportons un cas d’un PG compliquant une rectocolite hémorragique (RCH), malgré un traitement efficace par infliximab (IFX).

Il s’agissait d’un homme âgé de 54ans, aux antécédents de RCH pancolitique évoluant depuis 8ans, en rémission grâce à un traitement par anti-TNF α. Treize mois après l’introduction de l’IFX à la dose de 5mg/kg, le malade présentait un nodule érythémateux douloureux de la jambe droite qui devenait ulcéro-nécrotique ; il mettait à nu les muscles et les tendons et s’étendait de manière centrifuge pour atteindre 20×10cm de diamètre. Cette ulcération avait un fond propre, une bordure creusée de pustules et était bien limitée, exsudative et entourée d’un halo érythémateux inflammatoire. La biologie montrait des leucocytes à 11 070, une CRP à 66, une VS à 143. L’ulcération était initialement prise pour une fasciite nécrosante mais résistait à une antibiothérapie générale et une excision chirurgicale. L’aspect histologique était compatible avec le diagnostic de pyoderma gangrenosum en montrant un infiltrat neutrophilique dermique surmonté d’un épiderme ulcéré et en éliminant tout signe d’infection fongique, de vascularite ou de lésion tumorale. L’IFX est arrêté et le malade recevait un traitement d’attaque par prednisone à la dose de 1mg/kg/j et des pansements par alginates relayés par des hydrocellulaires et une kinésithérapie. On notait une diminution de la taille et de la profondeur de l’ulcère ainsi que de l’exsudat. Il est actuellement au 6^e mois de corticothérapie et une greffe de peau est prévue.

Le PG se manifeste par une ulcération douloureuse chronique aseptique de la peau, limitée par un bourrelet inflammatoire creusé de clapiers pustuleux qui s’étend de manière centrifuge. Le PG complique 2 à 3 % des MICI, habituellement après une dizaine d’années d’évolution. Il est plus fréquent dans la RCH (5 %) que dans la maladie de Crohn (2 %). Habituellement, l’évolution des lésions cutanées est indépendante de celle de la maladie sous-jacente. La corticothérapie générale est le traitement de première ligne du PG. Les immunosupresseurs et surtout les anti-TNF α représentent des alternatives thérapeutiques. L’IFX, indiqué dans le traitement de la RCH, a une efficacité démontrée dans le traitement du PG. Dans la littérature, un cas de PG survenu chez un malade souffrant de RCH, survenu au bout de 6 mois d’un traitement efficace par IFX était rapporté. Les auteurs suspectaient la possibilité d’une réaction paradoxale à l’infliximab, à type de PG.

À notre connaissance, cette observation est le deuxième cas rapporté de PG, survenu au cours d’un traitement efficace d’une RCH par IFX. Le PG pourrait constituer une réaction paradoxale cutanée à cette molécule.