Polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique (PIDC) induite par l’ipilimumab - 27/11/15
Résumé |
Introduction |
La PIDC, ou polyneuropathie inflammatoire démyélinisante CHronique, se manifeste par une atteinte sensitivomotrice des membres pouvant s’associer à une atteinte des paires crâniennes ou du système nerveux autonome, et une hyperprotéinorachie. Son association au mélanome est rapportée, à notre connaissance, dans 12 cas, sous forme de syndrome paranéoplasique, ou après traitement par interféron alpha. L’ipilimumab est un anticorps anti-CTLA4 indiqué dans le traitement du mélanome avancé, à l’origine d’effets indésirables dysimmunitaires multi-organes, mais l’atteinte neurologique est rare. Nous rapportons un second cas de PIDC survenue sous ipilimumab.
Observation |
Un homme de 71ans était traité en mai 2014 pour un mélanome métastatique osseux, pulmonaire, hépatique, ganglionnaire, non muté BRAF, découvert lors du bilan de dorsalgies. Une première ligne par dacarbazine était débutée en juin, relayée par carboplatine-paclitaxel devant une progression hépatique, permettant la stabilisation tumorale. Des troubles sensitivomoteurs grades 1–2 d’évolution ascendante apparaissaient à la deuxième intercure et persistaient malgré la réduction de dose. Un relais par ipilimumab était effectué en janvier 2015. À l’issue des cures 1 et 2, devant la détérioration aiguë du tableau neurologique associant perte de la marche et tétraplégie amyotrophique, l’anti-CTLA4 était stoppé. Le diagnostic de PIDC était posé devant la cinétique évolutive de cette polyradiculonévrite sensitivomotrice sévère myélinique et axonale à l’EMG et l’hyperprotéinorachie à 2,72g/L. Le bilan auto-immun (recherche d’anticorps anti-MAG et anti-gangliosides) était négatif et les autres causes de PIDC éliminées. Le patient recevait alors 2 cures mensuelles d’immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (IgIV, 2g/kg sur 5jours) sans efficacité, justifiant des bolus de corticoïdes (1g IV) en alternance avec des plasmaphérèses, avec récupération partielle.
Discussion |
La toxicité neurologique induite par l’ipilimumab est exceptionnelle (0,1 % des cas) et polymorphe : syndrome de Guillain-Barré, myasthénie, myosite, myélite transverse, méningite lymphocytaire aseptique. Un seul cas de PIDC sous ipilimumab est rapporté dans la littérature. L’hypothèse d’une réponse immune aberrante, et donc de l’imputabilité de l’anti-CTLA4, est soutenue par une même origine embryologique des mélanocytes et des cellules de Schwann, dont la parenté antigénique induirait une réaction croisée. Le traitement repose sur les IgIV, les corticoïdes, les échanges plasmatiques ou la combinaison à un immunosuppresseur en cas d’échec.
Conclusion |
Chez notre patient présentant une fragilité neurologique chimio-induite préalable, le rôle de l’ipilimumab a été retenu. Cette neurotoxicité grade 4, limitante, n’a pas eu de valeur prédictive positive de l’effet antitumoral, la réponse étant une progression à la semaine 16. Les anti-PD-1 possédant le même spectre de toxicité immuno-médiée, nous avons préféré débuter une troisième ligne par chimiothérapie conventionnelle.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Mots clés : Ipilimumab, Mélanome métastatique, Neurotoxicité, Polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique
Plan
Vol 142 - N° 12S
P. S650 - décembre 2015 Retour au numéroBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
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