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Augmentation de la perméabilité à long terme des anastomoses porto-caves par voie transjugulaire (TIPS) chez 218 patients cirrhotiques, grâce à un suivi strict - 01/03/08

Doi : PM-10-2004-33-18-0755-4982-101019-ART03 

Denis Castaing,

Daniel Azoulay,

Alaoua Smail,

René Adam,

Faouzi Saliba,

Philippe Ichai,

Didier Samuel

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Résumé

Objectif Mesurer l’impact d’un suivi strict sur la perméabilité à long terme d’une anastomose porto-cave par voie transjugulaire (TIPS).

Méthodes De novembre 1991 à décembre 2002, 208 patients (152 hommes et 66 femmes) pris en charge pour la mise en place d’un TIPS pour échec de sclérothérapie ou ascite réfractaire ont été inclus. La perméabilité de la prothèse a été contrôlée sur la pièce après transplantation. La révision du TIPS était effectuée durant le même temps que le diagnostic de l’obstruction par angiographie trans-jugulaire. La perméabilité des TIPS a été classée en 3 catégories : la perméabilité primaire (durée de perméabilité constatée jusqu’à n’importe quelle intervention) ; la perméabilité primaire assistée (durée de perméabilité continue avec ou sans intervention percutanée) ; la perméabilité secondaire (durée de perméabilité totale avec ou sans occlusion traitée).

Résultats Sur les 218 patients de l’étude, 108 ont eu un recul du TIPS inférieur à 1 an (49,5 %), 29 un recul compris entre 1 et 2 ans (13,5 %), 27 entre 2 et 3 ans (12,5 %), 16 entre 3 et 4 ans (7,5 %), 15 entre 4 et 5 ans (7 %) et 23 de plus de 5 ans (10 %). Le suivi moyen a été de 24,1 ± 27,2 mois (médiane 13,7). La survie actuarielle de ces patients était de 81,2 ± 2,9 % à 1 an, 62,9 ± 4,2 % à 3 ans et 52 ± 4,9 % à 5 ans. Trente-quatre patients ont été perdus de vue (16 %), après un suivi moyen de 22,9 ± 26,7 mois (médiane 9,7). Tous ces patients avaient un TIPS perméable lors de leur dernier contrôle. Cent trente-cinq patients (62 %) n’ont jamais eu d’épisode d’obstruction du TIPS, avec un suivi moyen de 19,5 ± 26,2 mois (médiane 7,4) ; 83 patients (38 %) ont eu 117 épisodes d’obstruction ; 24 deux épisodes, 7 trois et 3 plus de trois ; 4 ont eu une thrombose provoquée pour une encéphalopathie invalidante avec une contre-indication à une transplantation, dont 2 après un premier épisode de thrombose. Les perméabilités actuarielles primaires, primaire assistée et secondaire étaient, respectivement, de 67,7 ± 3 % et 51,4 ± 3,7 %, de 79,9 ± 2,3 % et 69,3 ± 3,4 %, de 94,4 ± 1,8 % et 91 ± 2,6 % à 1 an et 3 ans (p = 0,0001, Log Rank = 65,3). Une analyse univariée a mis en évidence une relation entre la survenue d’un épisode d’obstruction précoce ou tardif pour l’âge du patient au moment de la pose du TIPS, le score de Child avant, le gradient préopératoire et le gradient postopératoire. En analyse multivariée, aucun de ces éléments n’était significatif.

Conclusion Bien que l’utilisation du TIPS dans le traitement de l’hypertension portale suive l’évolution de toute la chirurgie vers des méthodes mini invasives, il est important de ne pas le considérer comme une dérivation portale chirurgicale ou comme un traitement définitif : la perméabilité à long terme n’est obtenue qu’au prix d’un suivi régulier et de la possibilité d’une intervention rapide de désobstruction.

Abstract

Increased long term permeability of TIPS in 218 cirrhotic patients, with strict monitoring

Objective To measure the impact of strict monitoring on long term permeability of TIPS.

Methods From November 1991 to December 2002, 208 patients (152 men and 66 women managed for the placing of a TIPS following failure with sclerotherapy or refractory ascites were included. The permeability of the prosthesis was controlled on the surgical piece. Revision of the TIPS was performed at the same time as the diagnosis of obstruction using trans-jugular angiography. The TIPS permeability was classified into 3 categories: primary permeability (duration of permeability recorded up until any intervention); assisted primary permeability (duration of continuous permeability with or without percutaneous intervention); secondary permeability (total duration of permeability with or without treated occlusion).

Results Among the 218 patients in the study, 108 had been monitored for less than one year (49.5%), 29 for between 1 and 2 years (13.5%), 27 between 2 and 3 years (12.5%), 16 between 3 and 4 years (7.5%), 15 between 4 and 5 years (7%) and 23 for more than 5 years (10%). The mean follow-up period was of 24.1 ± 27.2 months (median: 13.7). Current survival of these patients was of 81.2 ± 2.9% at 1 year, 62.9 ± 4.2% at 3 years and 52 ± 4.9% at 5 years. Thirty-four patients were lost to follow-up (16%), after a mean follow-up of 22.9 ± 26.7 months (median: 9.7). All these patients exhibited a permeable TIPS during their last control. One hundred and thirty-five patients (62%) had never presented obstruction of the TIPS, with a mean follow-up of 19.5 ± 26.2 months (median: 7.4); 83 patients (38%) exhibited 117 episodes of obstruction; 24 two episodes, 7 three and 3 more than three; 4 exhibited thrombosis provoked by an invalidating encephalopathy and contraindicating transplantation, 2 of them following a first episode of thrombosis. The current primary, primary assisted and secondary permeability rates were respectively: 67.7 ± 3 and 51.4 ± 3.7%, 79.9 ± 2.3% and 69.3 ± 3.4%, 94.4 ± 1.8% and 91 ± 2.6% at 1 and 3 years (p=0.0001, Log Rank = 65.3). Univariate analysis revealed a relationship between the onset of an episode of early or late obstruction and the patients' age at the time the TIPS was inserted, Child’s score before, and the pre- and post-surgical gradient. In multivariate analysis, none of these elements reached significance.

Conclusion Although the use of TIPS in the treatment of portal hypertension follows the course of development of all surgery towards minimally invasive methods, it should not be considered as a surgical portal shunt or as a permanent treatment: long term permeability is only obtained with strict and regular monitoring and the possibility of rapid intervention in the case of obstruction.


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