Cardiology/Nephrology - Cardiovascular risk in patients with mild renal insufficiency: implications for the use of ACE inhibitors - 01/03/08
Doi : PM-10-2005-34-18-0755-4982-101019-200508112
J.F.E. Mann
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Points essentiels |
Risque cardiovasculaire et insuffisance rénale modérée: implications pour l’utilisation des inhibiteurs d’enzyme de conversion |
- Nous examinons les données récentes concernant le risque cardiovasculaire chez les sujets atteints d’une insuffisance rénale modérée (IRM). L’IRM est associée à divers facteurs de risque cardiovasculaire dont l’hypertension nocturne et les taux sériques élevés de lipoprotéine (a), d’homocystéine, de diméthyl-arginine asymétrique et de marqueurs d’inflammation et de résistance à l’insuline. Selon les données épidémiologiques, la maladie coronarienne est associée à la néphrosclérose, une cause fréquente d’insuffisance rénale précoce chez les personnes âgées.
- Dans une population d’âge moyen, la proportion d’IRM est de 8% chez les femmes et de 9% chez les hommes, sans association avec la maladie cardiovasculaire. Néanmoins, dans un échantillon représentatif d’hommes d’âge moyen, le risque vasculocérébral était 60% plus élevé parmi le sous-groupe de sujets atteints d’IRM; l’étude HOPE montrait une incidence d’évènements cardiovasculaires 2 fois plus élevée (sans ajustement) (1,4 fois après ajustement) parmi le sous-groupe de sujets atteints d’IRM.
- L’incidence globale de décès par cause cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculocérébral augmentait avec le taux sérique de créatinine (5 fois plus de mortalité parmi les sujets ayant les taux les plus élevés par rapport aux sujets ayant les taux les plus faibles). Le risque associé à l’IRM est indépendant des risques cardiovasculaires classiques. Deux études chez les hypertendus (l’étude HOT et une petite étude italienne) montrent un taux d’évènements cardiovasculaires 2 fois plus élevé chez les sujets atteints d’IRM. Une autre étude (MRFIT) montre que le facteur prédictif d’une maladie cardiovasculaire n’est pas le taux de base de la créatinine, mais son augmentation au cours du suivi. À partir de ces observations, il est suggéré que l’IRM, quelle que soit la cause, est un facteur nettement prédictif d’une maladie cardiovasculaire; elle est trouvée chez 10% des personnes à faible risque et chez 30% des personnes à haut risque.
- Aucune étude n’est disponible sur la réduction du risque cardiovasculaire chez les sujets atteints d’IRM. L’analyse des sous-groupes de l’étude HOPE indique un effet bénéfique de l’inhibiteur d’enzyme de conversion (IEC) ramipril, sans augmentation du risque d’effets secondaires comme l’insuffisance rénale aiguë ou l’hyperkaliémie. Aussi, la pratique courante de ne pas utiliser des IEC chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée n’est-elle pas justifiée, car un tel traitement serait bénéfique chez ce groupe de patients ayant un risque cardiovasculaire élevé. De plus, il est clair que les IEC améliorent l’évolution de l’insuffisance rénale. Des études prospectives évaluant plusieurs options thérapeutiques sont nécessaires pour vérifier le pouvoir prédictif de l’insuffisance rénale débutante en ce qui concerne l’incidence et l’évolution des maladies cardiovasculaires.
Cardiovascular risk in patients with mild renal insufficiency: implications for the use of ACE inhibitors |
Key points |
- We review the evidence linking mild renal insufficiency (MRI) with increased cardiovascular risk. MRI is associated with a number of cardiovascular risk factors, including nighttime hypertension, and increased levels of lipoprotein (a), homocysteine, asymmetric dimethyl-arginine, and inflammation and insulin resistance markers and mediators. Epidemiologic evidence associates coronary artery disease and nephrosclerosis, a frequent cause of early renal insufficiency in the elderly.
- In a middle-aged general population MRI was found in 8% of women and 9% of men, but was not associated with cardiovascular disease. Nonetheless, in a representative sample of middle-aged British men the risk of stroke was 60% higher for the sub-group with MRI: in people at high cardiovascular risk (mostly coronary disease), the HOPE study found a 2-fold (unadjusted) or 1.4-fold (adjusted) higher incidence of cardiovascular outcomes with MRI. The combined incidence of cardiovascular death, myocardial infarction and stroke increased with the level of serum creatinine.
- Several studies have examined the cardiovascular risk associated with MRI in hypertension. In HDFP, as in HOPE, cardiovascular mortality increased with serum creatinine (five-fold difference in cardiovascular mortality between the lowest and the highest creatinine strata). The risk associated with renal insufficiency was independent of other classic cardiovascular risk factors. Two trials of hypertensives with low risk (HOT and a small Italian trial) found that cardiovascular outcomes approximately doubled in subjects with MRI. Another study (MRFIT) found that it was not baseline creatinine, but its increase on follow-up that predicted future cardiovascular disease. These observational data suggest that regardless of etiology MRI is a strong predictor of cardiovascular disease and is found in 10% of populations at low cardiovascular risk and in up to 30% of those at high risk.
- No prospective therapeutic trials aimed at reducing the cardiovascular burden in people with MRI are available. Subgroup analyses of the HOPE study indicate that angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibition with ramipril is beneficial and does not increase the risk of such side effects as acute renal failure or hyperkalemia. Thus the frequent practice of withholding ACE inhibitors from patients with mild renal insufficiency is unwarranted, especially since MRI identifies a group at high risk that appears to benefit most from treatment. Moreover, there is evidence that ACE inhibitors improve renal outcomes in renal insufficiency. Prospective studies should test the predictive power of early renal insufficiency for cardiovascular disease and prognosis with various therapeutic options.
Plan
© 2005 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Vol 34 - N° 18
P. 1303-1308 - octobre 2005 Retour au numéro
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