Cardiologie - Prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire non valvulaire - 01/03/08

Doi : PM-10-2005-34-18-0755-4982-101019-200508114

S. Ederhy,
C. Meuleman,
N. Hammoudi,
S. Janower,
F. Boccara,
A. Cohen

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Points essentiels

La fibrillation auriculaire est l’arythmie la plus fréquente en pratique clinique associée à une augmentation significative de la morbi-mortalité cardiovasculaire. Son incidence et sa prévalence augmentent avec l’âge, faisant de cette pathologie une véritable épidémie avec un fort impact économique. Les axes de recherche s’intéressent actuellement aux approches pharmacologiques et non pharmacologiques de prévention du risque thromboembolique et de la récidive.
Les données des essais réalisés tant en prévention primaire que secondaire ont montré qu’un traitement par antivitamine K réduisait de façon significative le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) (-62 %), alors que l’aspirine ne le réduisait que de 22 %. Chez les patients à haut risque thromboembolique, cette réduction du risque relatif d’AVC était de 36 %, au prix d’une augmentation du risque hémorragique par rapport à l’aspirine d’un facteur 2. Le traitement anticoagulant doit être adapté à chaque situation clinique, en prenant en considération l’âge, la présence de comorbidité et les contre-indications qu’il faut respecter. Malgré les données de la littérature et des recommandations consensuelles, les antivitamines K restent insuffisamment prescrites en pratique, du fait de réticences tant des médecins que des patients. Ces limites pourraient être contrôlées par l’émergence de nouvelles approches thérapeutiques moins contraignantes.
La sécurité d’emploi et l’efficacité du ximélagatran, inhibiteur oral de la thrombine, ont été évaluées dans le programme Sportif : son efficacité était équivalente à celle de la warfarine dans la prévention des AVC chez les patients ayant une fibrillation auriculaire à risque thromboembolique élevé, au prix cependant d’un risque supérieur de cytolyse hépatique (6 % versus 0,8 %). L’idraparinux, inhibiteur du facteur Xa, administré par voie sous-cutanée en une injection hebdomadaire, est en cours d’évaluation dans cette indication. L’étude Active évalue l’intérêt de l’association de l’aspirine et du clopidogrel comparativement à la warfarine à dose ajustée dans la prévention des complications vasculaires chez les patients en fibrillation auriculaire à haut risque thromboembolique.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II, qui interférent avec le remodelage atrial, seraient intéressants dans le contexte de la fibrillation auriculaire, comme cela a été suggéré dans l’étude Life et dans 2 méta-analyses (réduction du risque de récidive de fibrillation auriculaire et d’AVC). Des données préliminaires semblent suggérer que les statines, ayant des propriétés pléiotropes en particulier anti-inflammatoires, pourraient réduire le risque de fibrillation auriculaire après cardioversion électrique. Les indications des méthodes d’exclusion de l’auricule gauche par voie percutanée se limitent actuellement aux patients à très haut risque thromboembolique ayant une contre-indication aux anti-coagulants. Cette approche est en cours d’investigation.

Preventing cerebrovascular accidents during atrial fibrillation

Key points

Atrial fibrillation, the most commonly encountered arrhythmia in clinical practice, is associated with substantial morbidity and mortality. Its incidence and prevalence are increasing, and it represents a growing clinical and economic burden. Recent research has highlighted new approaches to both pharmacological and non-pharmacological management.
Pooled data from trials comparing antithrombotic treatment with placebo show that warfarin reduces the risk of stroke by 62% and that aspirin alone reduces the risk by 22%. Overall, in high-risk patients, warfarin was better than aspirin in preventing strokes, with a relative risk reduction of 36%, but the risk of major hemorrhage with warfarin was twice that with aspirin. Anticoagulation treatment needs to be tailored individually for patients on the basis of age, comorbidities, and contraindications. However, warfarin remains underprescribed in clinical practice, for reasons related to patients (comorbidities) and physicians. The limitations of warfarin treatment have prompted the development of new anticoagulants with predictable pharmacokinetics that do not require as frequent monitoring.
Ximelagatran, an oral direct thrombin inhibitor, was compared with warfarin in the SPORTIF program, which found both agents to be broadly effective in the prevention of embolic events, but observed abnormal liver function tests in 6% of patients on ximelagatran. Liver function monitoring during treatment is thus needed. Idraparinux, a factor Xa inhibitor administered by once weekly subcutaneous injections, is being evaluated in patients with atrial fibrillation. The ACTIVE trial is currently assessing the role of aspirin plus clopidogrel, compared with adjusted dose warfarin, in the prevention of vascular events in high-risk patients with atrial fibrillation.
Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor-blocking drugs interfere with atrial remodeling and show promise in atrial fibrillation, as suggested in the LIFE trial. Preliminary studies suggest that statins may reduce the risk of recurrence after electrical cardioversion. Finally, percutaneous methods for occlusion of the left atrial appendage are currently under investigation in patients at high risk of thromboembolism but with contraindications for chronic warfarin.