Cardiology - New anticoagulants in ischemic heart disease - 01/03/08
Doi : PM-10-2005-34-18-0755-4982-101019-200508115
F. W.A. Verheugt
Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement.
| pages | 5 |
| Iconographies | 1 |
| Vidéos | 0 |
| Autres | 0 |
Points essentiels |
Nouvelles molécules anti-coagulantes dans la cardiopathie ischémique |
- Le traitement de référence pour la plupart des syndromes coronaires avec sus-décalage du segment ST (infarctus du myocarde occlusif) est la fibrinolyse, l’alternative étant l’angioplastie +/- stent. Son bénéfice est d’autant plus important qu’elle est réalisée précocement (de préférence en pré-hospitalier). Elle peut être optimisée par un anti-agrégant plaquettaire comme l’aspirine et très probablement par un traitement anticoagulant.
- La fibrinolyse étant accompagnée d’un état pro-coagulant paradoxal, une héparinothérapie associée est recommandée (action par inhibition de la thrombine générée par le traitement fibrinolytique et à l’origine d’une ré-occlusion coronaire). L’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en sous-cutané a une efficacité équivalente à l’héparine non fractionnée (HNF) en intraveineux, voire supérieure, mais avec un risque d’hémorragie sévère supérieur (mais non cérébrale). L’HBPM en bolus est en revanche associée à une augmentation du risque d’hémorragie cérébrale.
- Le traitement anti-thrombotique semble ainsi être optimal avec l’HNF donnée en bolus au moment de la fibrinolyse et pendant au moins 48 heures. Une alternative après ce bolus pourrait être l’enoxaparine par voie sous-cutanée jusqu’à la sortie de l’hôpital. L’inconvénient majeur de l’héparine – HBPM ou HNF – est la récidive de la thrombose après arrêt, justifiant le relais par un traitement anti-coagulant par voie orale.
- L’association traitement anticoagulant oral + aspirine (à faible dose) ne montre pas de bénéfice par rapport à l’aspirine seule quand l’objectif de l’INR est au-dessous de 2. L’évolution clinique et angiographique est en revanche améliorée pour un INR > 2. Les saignements sont significativement augmentés dans les 2 cas (INR ≪ ou > 2), sauf intra-cérébraux.
- D’autres traitements sont en cours d’investigation. Ainsi le pentasaccharide (anti-Xa) associé à la fibrinolyse semble réduire les ré-occlusions comparativement à l’HNF. Quant au ximelagatran (inhibiteur de la thrombine), traitement oral, son association à l’aspirine en post-infarctus entraîne moins d’événements cardio-vasculaires que l’aspirine seule. Plus d’études sont nécessaires.
New anticoagulants in ischemic heart disease |
Key points |
- Fibrinolysis is the reference treatment for most myocardial infarctions with ST-segment elevation; alternatives are angioplasty, with or without stent. The earlier fibrinolysis is performed (preferably before hospitalization), the more effective it is. It can be optimized by adjuvant antiplatelet therapy, such as aspirin, and probably by anticoagulant treatment as well.
- Because fibrinolytic therapy is accompanied by intensive thrombin generation and activation, immediate and continuous adjunctive simultaneous heparin therapy is recommended. The efficacy of subcutaneous low-molecular-weight heparin (LMWH) HBPM) is at least equivalent to that of intravenous unfractionated heparin (UFH), but its risk of severe (but not cerebral) hemorrhage is greater. Bolus LMWH on the other hand is associated with an increased risk of cerebral hemorrhage.
- Antithrombotic treatment thus appears optimal with bolus UFH at fibrinolysis and for at least 48 hours afterwards. An alternative after this bolus might be subcutaneous enoxaparin until discharge. Because the major drawback of both types of heparin is their rebound activation of thrombosis, oral anticoagulants are recommended thereafter.
- The combination of anticoagulant treatment + (low-dose) aspirin is not superior to aspirin alone when the target INR is below 2. Adequate anticoagulation with INRs greater than 2.0 consistently improves angiographic and clinical outcome. Bleeding (except intracerebral) is significantly increased whether the INR is greater than or less than 2.0.
- Other treatments are being investigated. Pentasaccharide (anti-Xa) combined with fibrinolysis seems to reduce reocclusion more effectively than UFH. Oral postinfarction treatment with ximelagatran (a thrombin inhibitor), combined with aspirin, is associated with fewer cardiovascular events than aspirin alone. More studies are needed.
Plan
© 2005 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Vol 34 - N° 18
P. 1325-1329 - octobre 2005 Retour au numéro
Article précédent
- Cardiologie - Prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire non valvulaire
- S. Ederhy, C. Meuleman, N. Hammoudi, S. Janower, F. Boccara, A. Cohen
- Cardiologie - Médicaments d’aide au sevrage tabagique
- J. Mansourati, M.-L. Borel, S. Munier, A.-L. Guevel-Jointret
Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement.
Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’achat d’article à l’unité est indisponible à l’heure actuelle.
Déjà abonné à cette revue ?