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Erreurs médicamenteuses avec les solutés concentrés de potassium injectable : données de la littérature, état des lieux et prévention - 07/01/16

Doi : 10.1016/j.pharma.2015.07.004 
B. Charpiat a, , C. Magdinier a, G. Leboucher a, F. Aubrun b
a Service de pharmacie, hôpital de la Croix-Rousse, groupement hospitalier Nord, hospices civils de Lyon, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France 
b Service d’anesthésie et de réanimation, hôpital de la Croix-Rousse, groupement hospitalier Nord, hospices civils de Lyon, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

L’injection intraveineuse directe accidentelle d’une solution concentrée de potassium entraîne bien souvent le décès du patient. En France, les recommandations visant à prévenir ce type d’accident portent uniquement sur les modalités d’emploi des ampoules concentrées. Cet article passe en revue les mesures réduisant le nombre de ces accidents. Les pays qui ont retiré les ampoules des unités de soin ont vu le nombre de décès de cette nature diminuer. Ce retrait, recommandé par l’Organisation mondiale de la santé, fait maintenant partie des standards des études qui visent à déterminer la sécurité des soins au sein des hôpitaux. Cependant, le retrait à lui seul ne suffit pas pour supprimer le risque. La combinaison avec d’autres mesures telles que la mise à disposition d’une gamme de solutés dilués prêts à l’emploi, la promotion de l’usage des formes galéniques destinées à la voie orale et la mise au point d’un conditionnement du chlorure de potassium concentré dans des seringues conçues de telle manière qu’elles ne puissent pas être connectées à tous les dispositifs d’administration intraveineux tels qu’ils existent actuellement, devraient être étudiées. La mise à disposition de seringues prêtes à l’emploi pour effectuer les rinçures de cathéter constitue également une piste à investiguer.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Accidental direct intravenous injection of a concentrated solution of potassium often leads to patient death. In France, recommendations of healthcare agencies to prevent such accidents cover only preparation and intravenous infusion conditions. Accidents continue to occur in French hospitals. These facts demonstrate that these recommendations are insufficient and ineffective to prevent such deaths, especially those occurring during a catheter flushing. This article reviews the measures able to reduce the number of accidents. Countries which removed concentrated ampoules from ward stocks observed a decrease of the number of accidental deaths. This withdrawal, recommended by the World Health Organization, is now part of standards in studies aimed at determining the safety of care in hospitals. However, removal alone is insufficient to eliminate the risk. The combination with other measures should be considered. These measures are the provision of a combination of diluted intravenous ready to use solutions, the promotion of the oral route with tablets and oral solutions for potassium replenishment and to make available products with safeguards to prevent single shot intravenous injection. Studies aimed at determining the consequences on preventing concentrated potassium accidents of a widespread distribution of isotonic sodium chloride pre-filled ready-to-use syringes for catheter flushing should be performed.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Chlorure de potassium, Voie intraveineuse, Erreur médicamenteuse, Circuit du médicament, Prévention

Keywords : Potassium chloride, Intravenous route, Medication error, Drug supply chain, Prevention


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Vol 74 - N° 1

P. 3-11 - janvier 2016 Retour au numéro
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