Objectifs > Une prise en charge néphrologique tardive des patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) a de multiples conséquences défavorables. Nous avons cherché si une amélioration avait été observée au cours des années récentes en réponse aux efforts de sensibilisation à ce problème.

Méthodes > Cette étude a porté sur la totalité des 1 391 patients atteints d’IRC ayant commencé la dialyse de suppléance à l’hôpital Necker entre 1989 et 2000. La proportion des patients ayant eu ou non un suivi néphrologique précoce (au moins 6 mois avant le début de la dialyse) a été déterminée au cours de 4 périodes triennales.

Résultats > La fréquence d’un suivi néphrologique tardif (≪ 6 mois) est restée inchangée et voisine de 30 % au cours des 4 périodes triennales, y compris la période 1998-2000. Par comparaison avec la période initiale 1989-1991, une amélioration nette de la condition clinique et biologique des patients suivis précocement a été observée, alors qu’aucune amélioration n’a été notée chez les patients vus tardivement. Globalement, la prévalence d’une atteinte cardio-vasculaire majeure (infarctus myocardiaque ou cérébral, artérite, insuffisance cardiaque) a été près de 2 fois plus élevée chez les patients suivis moins de 6 mois et même 6-35 mois que chez ceux suivis 36 mois et plus, et la mortalité ultérieure en dialyse a suivi une évolution parallèle. L’analyse en modèle de Cox proportionnel a identifié la durée du suivi néphrologique comme facteur indépendant et significatif du risque de mortalité en dialyse.

Conclusion > Une prise en charge néphrologique tardive de l’IRC reste fréquente, observée encore chez près de 30 % des patients, alors qu’elle est évitable dans la plupart des cas. Elle prive les patients des bénéfices d’un traitement néphro- et cardioprotecteur institué précocement et associé à une réduction de la comorbidité cardiovasculaire. Une coopération mieux structurée entre médecins généralistes et néphrologues, grâce à la création de réseaux de santé régionaux, apparaît comme le moyen le plus efficace pour améliorer la prise en charge des patients atteints d’IRC.

Voir aussi dans ce numéro l’éditorial de Philippe Lang, Insuffisance rénale chronique : trop souvent, trop tard, p. 9-10.

Objectives > Efforts in recent years have aimed at increasing physicians’ awareness of the frequent and harmful consequences of late referral to nephrologists of patients with chronic kidney disease (CKD), shown in repeated concordant studies. We sought to determine whether these efforts have led to improved predialysis care of these patients.

Methods > This study included all 1391 consecutive patients who began maintenance dialysis at Necker Hospital between January 1989 and December 2000. We examined baseline data and outcomes and determined for four three-year periods the percentage of patients who received early specialized care (at least 6 months before onset of dialysis).

Results > Late referral (≪ 6 months before dialysis) did not change significantly over the four periods, remaining around 30%, even during the most recent period (1998-2000). Clinical condition and laboratory indicators of patients referred early but not those referred late improved in the latest period, compared with the initial period (1989-1991). Overall, prevalence of major cardiovascular events (myocardial or cerebral infarction, peripheral arteriopathy, or heart failure) was more than twice as high in patients who received nephrologic care for less than 6 months and nearly twice as high even in those followed 6-35 months than in patients followed for at least 36 months before beginning dialysis. Subsequent mortality after maintenance dialysis was also significantly higher in patients with late referral than in those followed at least 3 years before dialysis. Multivariate Cox proportional model analysis identified graded duration of predialysis nephrologic care as a significant independent factor predictive of risk of mortality while on dialysis.

Conclusion > Late referral of CKD patients for specialist care remains frequent, around 30%, although it is most often unjustified. Late referral deprives the patient of early implementation of a reno- and cardioprotective therapeutic strategy that reduces cardiovascular comorbidity and mortality. Better coordinated cooperation between family doctors and nephrologists, through the implementation of regional healthcare networks, now appears as the most effective way to improve the care of CKD patients.