L’embolie gazeuse est un accident rare, mais redoutable essentiellement iatrogène, survenant au cours de nombreux actes médicaux invasifs. Nous rapportons le cas d’une embolie gazeuse cérébrale isolée d’origine veineuse survenant au cours d’une épuration extra-rénale. L’évolution a rapidement été défavorable, marquée par l’apparition d’un état de mort encéphalique. Un faisceau d’arguments nous a fait évoquer un mécanisme rétrograde, imputant avec une forte présomption le circuit de dialyse. Le traitement curatif étant strictement symptomatique, l’accent a dû être mis sur la démarche qualité et les mesures préventives pour en éviter la récidive.

Air embolism is a rare but life-threatening adverse event concerning many invasive medical therapies. We report a case of an isolated cerebral venous air embolism occurring during a renal replacement therapy. The clinical course rapidly led to brain death. Converging arguments led us suspect a retrograde mechanism, with strong presumption blaming the dialysis circuit. Given the simply symptomatic treatment, the accent has been placed on quality management and preventives measures to avoid recurrence.