Objectifs > Les objectifs principaux étaient la description des modalités de fonctionnement des revues de la mortalité morbidité (RMM), l’analyse des causes de décès évitables ou de complications graves, ainsi que l’élaboration de thèmes d’actions à mettre en œuvre afin d’éviter que l’événement indésirable ne se reproduise.

Méthodes > Nous avons mis en place un comité de coordination des RMM constitué d’un représentant de chaque spécialité exercée au sein de notre établissement. Chaque représentant était chargé d’organiser des réunions de service au cours desquelles le cas de patients ayant eu une complication grave ou dont le décès était potentiellement évitable était analysé.

Résultats > Le comité de coordination des RMM de l’établissement s’est réuni 3 fois par an afin d’améliorer la méthodologie de l’analyse des dossiers patients. Au sein de chaque service, une fréquence moyenne de 3 réunions par an a été observée (1 à 12 pour les valeurs extrêmes), aux cours desquelles 1 à 3 dossiers ont été analysés. Au cours d’une période de 30 mois d’activité, parmi les 35 817 patients admis à l’institut, 341 (1 %) sont décédés. Le taux de décès évitable variait selon les départements (médiane 27 %, extrêmes de 6 à 65 %). Parmi les patients analysés en RMM (n = 92, 27 % ; extrêmes de 6 à 70 % des décès hospitaliers selon les services), un taux important d’infections nosocomiales (30 %) a été noté. La pathologie la plus fréquente à l’origine des décès inattendus a été la pathologie cardiaque.

Discussion > Les améliorations principales à apporter ont concerné la stratégie médicochirurgicale, la technique opératoire, le respect des indications lors des prescriptions médicamenteuses et la surveillance du patient.

Voir aussi dans ce numéro

• l’éditorial de Émile Papiernik, La sécurité des soins peut être améliorée par une action bien conduite, p. 1203-4.

Objectives > The objective of this study was to describe the steps involved in establishing a morbidity/mortality review committee (MMRC) to analyze the causes of avoidable deaths or life-threatening complications and the development of plans and protocols to avoid their recurrence.

Methods > The MMRC included physicians from each hospital department. Each member was responsible for organizing departmental meetings to analyze its avoidable deaths and life-threatening complications.

Results > During its meetings three times a year, the MMRC developed a method for analysis of these serious events. Each department organized 3 (range: 1-12) meetings a year and analyzed 1-3 cases at each. Over 30 months, 35 817 patients were admitted to the hospital and 341 (1%) died. The unexpected mortality rate varied by department and specialty (median: 27%, range: 6-65%). In all, 92 cases were referred to MMRC meetings (27%; range: 6-70% of hospital deaths), and 30% of them involvement nosocomial diseases. Heart disease was the primary cause of unexpected deaths.

Discussion > The principal improvements involved medical and surgical strategies, surgical techniques, drug prescriptions, and patient monitoring.