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L’évaluation psychiatrique, psychologique et addictologique avant chirurgie bariatrique : que faut-il évaluer en pratique, pourquoi et comment ? - 17/02/16

Doi : 10.1016/j.lpm.2015.09.013 
Paul Brunault 1, , 2, 3, 4 , Bénédicte Gohier 5, 6, Pierre-Henri Ducluzeau 4, 7, 11, Céline Bourbao-Tournois 4, 8, Julie Frammery 1, 2, 9, Christian Réveillère 3, Nicolas Ballon 1, 4, 10, 11
1 CHRU de Tours, équipe de liaison et de soins en addictologie, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 9, France 
2 CHRU de Tours, clinique psychiatrique universitaire, 37044 Tours cedex 9, France 
3 Université François-Rabelais de Tours, département de psychologie, EA 2114 « psychologie des âges de la vie », 37041 Tours, France 
4 CHRU de Tours, centre spécialisé pour la prise en charge de l’obésité sévère, 37000 Tours, France 
5 CHU d’Angers, service de psychiatrie et d’addictologie, 49933 Angers, France 
6 Université d’Angers, laboratoire de psychologie des Pays-de-la-Loire, EA 4638, 49045 Angers cedex 1, France 
7 CHRU de Tours, service de médecine interne-nutrition, 37044 Tours cedex 9, France 
8 CHRU de Tours, service de chirurgie digestive et endocrinienne, 37044 Tours cedex 9, France 
9 Centre hospitalier Louis-Sevestre, 37390 La-Membrolle-sur-Choisille, France 
10 UMR Inserm U930 ERL, 37200 Tours, France 
11 Université François-Rabelais de Tours, 37041 Tours, France 

Paul Brunault, CHRU de Tours, équipe de liaison et de soins en addictologie, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 9, France.

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Points essentiels

La chirurgie de l’obésité est indiquée chez les sujets ayant un IMC ≥ 40kg/m2 ou ≥ 35kg/m2 avec comorbidités somatiques, en deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois, chez des patients bien informés, ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme. Ce traitement nécessite une évaluation et une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires, avec notamment une évaluation obligatoire par un psychiatre ou un psychologue qui doit être membre de l’équipe pluridisciplinaire et qui doit participer aux réunions de l’équipe.

Si un des objectifs de cette évaluation est de repérer les patients pour lesquels il existe une contre-indication psychiatrique absolue, dans la plupart des cas, il convient surtout d’identifier et de prendre en charge précocement les troubles psychiatriques et psychopathologiques pouvant constituer des contre-indications temporaires, car ils peuvent être des facteurs de risque de moins bonne évolution postopératoire s’ils ne sont pas pris en charge. En expliquant au patient l’impact potentiellement délétère de certains troubles sur l’évolution postopératoire et en lui expliquant le bénéfice qu’il pourra retirer de leur prise en charge, le patient pourra développer une plus grande motivation pour les soins et il pourra solliciter plus facilement les professionnels de santé. Dans tous les cas, il est important d’effectuer également un examen de la personnalité du patient et de ses capacités de compréhension avant de prendre la décision chirurgicale, car il est nécessaire de s’assurer avant l’intervention que le patient soit capable d’être observant sur le long cours vis-à-vis des consignes de suivi postopératoire. En complément de l’évaluation clinique de ces troubles, la passation d’autoquestionnaires avant la consultation peut être utile pour orienter l’entretien clinique vers les dimensions à explorer plus en détails.

Les troubles psychiatriques et les addictions sont fréquents dans cette population (troubles dépressifs, troubles anxieux, hyperphagie boulimique, trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité, addictions, troubles de la personnalité, dimensions et traits de personnalité pathologiques) et ils peuvent être associés à une moins bonne évolution postopératoire (survenue de troubles psychiatriques, altération de la qualité de vie mais aussi parfois moindre perte de poids ou reprise excessive de poids à long terme en cas de trouble postopératoire). Une formation complémentaire en addictologie est utile du fait de la vulnérabilité de ces patients aux addictions.

Cette consultation étant souvent l’occasion pour le patient d’une première rencontre avec un psychiatre, une approche empathique et motivationnelle est utile ; de plus, ce type d’approche permet de favoriser le recours ultérieur à cette consultation.

Plusieurs conditions permettent d’effectuer un bilan de qualité : les objectifs et attentes de l’évaluation doivent avoir été explicités au patient avant la consultation par le médecin demandeur (afin que le patient puisse bien comprendre quels bénéfices éventuels il pourrait retirer d’une prise en charge psychiatrique ou addictologique) ; cette consultation nécessite du temps ; le psychiatre doit être membre de l’équipe pluridisciplinaire et être présent au cours des réunions multidisciplinaires pour échanger avec les autres membres de l’équipe ; le patient doit pouvoir être reçu seul en consultation pour évaluer sa motivation intrinsèque à l’opération.

Après la consultation, les contacts sont systématiques avec le médecin demandeur, à la fois via un courrier détaillant les conclusions de l’évaluation et via la participation aux réunions de concertation pluridisciplinaires.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Key points

Bariatric surgery is indicated in obese patients with a BMI ≥ 40kg/m2 or ≥ 35kg/m2 with serious comorbidities, in second intention in patients who failed to achieve significant weight loss after a well-managed medical, nutritional and psychotherapeutic treatment for 6 to 12 months, and in patients who are aware of the consequences of bariatric surgery and who agree with a long term medical and surgical follow-up. Such a treatment requires a preoperative multidisciplinary assessment and management, which includes a mandatory consultation with a psychiatrist or a psychologist that should be member of the multidisciplinary staff and participate in these staffs.

Although one of this consultation's aim is to screen for the few patients who for which surgery is contra-indicated, in most cases, the main aim of this assessment is to screen for and manage psychiatric and psychopathologic disorders that could be temporary contra-indication, because these disorders could lead to poorer postoperative outcome when untreated. By explaining to the patient how these disorders could affect postoperative outcome and which benefits he could retrieve from their management, the patient will increase his motivation for change and he will be more likely to seek professional help for these disorders. In all cases, a systematic examination of the patient's personality and his/her ability to understand the postoperative instructions is essential before surgery because clinicians should check that the patient is able to be adherent to postoperative instructions. In addition to clinical interview, use of self-administered questionnaires before the consultation might help to determine which psychiatric or psychopathologic factors should be more closely screened during the consultation.

Psychiatric disorders and addictions are highly prevalent in this population (e.g., mood and anxiety disorders, binge eating disorder, attention deficit hyperactivity disorder, addictions, personality disorders, pathological personality traits and dimensions), and when untreated, they can lead to poorer postoperative outcome (postoperative occurrence of psychiatric disorders, poorer quality of life, and sometimes to poorer weight loss or excessive weight rebound when the disorder is present during the postoperative period). A complementary training in addiction medicine is helpful given the higher risk for addictions in this population.

Given that this evaluation is often the first meeting with a psychiatrist, an empathic and motivational approach is helpful to improve the patient's ability to request for a future psychiatric consultation during the follow-up.

Some conditions are required for a high quality assessment: the objectives and expectations of the consultation should be systematically explained to the patient prior to the consultation by the physician who enquires for the assessment; it needs time; the psychiatrist should systematically be member of the multidisciplinary staff and should take part in regular multisciplinary staff meetings; patients should be seen alone to assess his/her readiness to change.

After the consultation, a contact with the physician who enquires for the assessment should be systematic (e.g., use of a medical letter that sum up the main conclusions of the consultation; participation in regular multisciplinary staff meetings).

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Vol 45 - N° 1

P. 29-39 - janvier 2016 Retour au numéro
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  • Infections liées aux cathéters veineux centraux tunnélisés chez les patients ayant une hypertension artérielle pulmonaire traitée par prostacycline intraveineuse
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