La perfusion en service de soins, a fortiori en réanimation, est un processus complexe pouvant être à l’origine de nombreux risques pour le patient. Dans le cadre de la démarche institutionnelle d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, une cartographie des risques liés à la perfusion a été réalisée.

L’analyse a ciblé les situations de perfusion intraveineuses chez l’adulte, la méthode d’évaluation des risques a priori a été appliquée et un groupe de travail multidisciplinaire constitué.

Pour l’ensemble du processus de perfusion (prescription, préparation et administration), 43 risques ont été identifiés. L’évaluation de ces risques et des moyens de maîtrise existants a montré que 48 % d’entre eux avaient une forte criticité nette pour le patient. Des actions correctives et/ou préventives ont été mises en œuvre pour les 20 risques considérés comme les plus critiques pour limiter leur occurrence et leur gravité, et améliorer leur niveau de maîtrise. Un plan d’action institutionnel a été élaboré, puis validé en Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles.

Cette cartographie a permis de réaliser un état des lieux exhaustif des risques potentiels liés à la perfusion. À l’issue de ce travail, des groupes pluridisciplinaires ont été mis en place pour travailler sur les différentes thématiques et des réunions trimestrielles ont été instaurées pour suivre l’avancée des différents projets. Une cartographie des risques sera réalisée en pédiatrie, puis en service d’oncologie où le risque lié à la manipulation de produits toxiques est omniprésent.

Infusion in care units, and all the more in intensive care units, is a complex process which can be the source of many risks for the patient. Under cover of an institutional approach for the improvement of the quality and safety of patient healthcare, a risk mapping infusion practices was performed.

The analysis was focused on intravenous infusion situations in adults, the a priori risk assessment methodology was applied and a multidisciplinary work group established.

Forty-three risks were identified for the infusion process (prescription, preparation and administration). The risks’ assessment and the existing means of control showed that 48% of them would have a highly critical patient security impact. Recommendations were developed for 20 risks considered to be most critical, to limit their occurrence and severity, and improve their control level. An institutional action plan was developed and validated in the Drug and Sterile Medical Devices Commission.

This mapping allowed the realization of an exhaustive inventory of potential risks associated with the infusion. At the end of this work, multidisciplinary groups were set up to work on different themes and regular quarterly meetings were established to follow the progress of various projects. Risk mapping will be performed in pediatric and oncology unit where the risks associated with the handling of toxic products is omnipresent.