S'abonner

Dispensation nominative : des erreurs oui… mais tirons-en profit ! - 25/02/16

Doi : 10.1016/j.phclin.2016.01.007 
Typhaine Poinsat , Marie Martin, Christine Housset, Jean-Michel Descoutures
 Pharmacie, CH Victor-Dupouy, 69, rue du Lieutenant-Colonel-Prudhon, 95100 Argenteuil, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

La préparation des doses à administrer des patients de gériatrie est effectuée par les préparateurs en pharmacie hospitalière (PPH) au sein de la PUI. Chaque pilulier est contrôlé par un interne en pharmacie. Les erreurs de dispensation retrouvées sont systématiquement relevées grâce à une feuille de traçabilité.

Matériels et méthode

Cette activité a nécessité la mise en place d’une cueillette spécifique et d’une blistérisation pour la dispensation nominative, comprenant notamment la préparation de 1/4 et 1/2 comprimés. Afin d’en évaluer la qualité, une étude rétrospective a été menée à partir des feuilles de traçabilité des non-conformités (NC) relevées entre mai 2014 et mars 2015. Les erreurs ont été analysées grâce à une matrice de criticité (vraisemblance par gravité).

Résultats et discussion

Sur les 3330 piluliers contrôlés, 362 NC ont été relevées, soit 11 % d’erreurs. Celles-ci ont été classées en 8 catégories dont : oubli d’un médicament (27 %), quantité incorrecte (24 %), confusion entre 2 médicaments, 2 dosages ou formes galéniques d’une même molécule, mauvais horaire de prise, blisters non-conformes (blisters ouverts, illisibles…). L’analyse des erreurs via la matrice de criticité montre que dans près d’un tiers des cas (plus de 100 erreurs), elles sont potentiellement graves et concernent généralement des médicaments à risque : anticoagulants, médicaments cardiovasculaires… L’analyse par préparateur montre que dans deux tiers des cas (66 %), les NC se produisent lorsque le PPH est nouveau à cette activité.

Il a été mis en place un accompagnement systématique en début de prise de fonction par un PPH plus ancien. L’interne explique chaque erreur au préparateur concerné et en fait une présentation à l’ensemble de l’équipe lors de la réunion de service bimensuelle. En parallèle, le rangement de la cueillette a été optimisé pour limiter les confusions entre 2 dosages ou 2 présentations galéniques d’une même molécule, ou entre 2 DCI proches. Afin d’attirer l’attention du préparateur, un rangement dédié aux molécules « critiques », telles que la fluindione ou les β-bloquants, a été créé. Enfin, l’étiquetage des blisters reconditionnés a été totalement revu, privilégiant la DCI au nom de spécialité. Ces blisters, réalisés par un PPH, sont désormais systématiquement contrôlés par un deuxième préparateur, puis par un interne ou un pharmacien, qui libère le lot.

Conclusion

L’aspect pédagogique de cette étude a permis une meilleure sensibilisation des préparateurs tant pour la fabrication des blisters que pour la préparation des doses à administrer. Le suivi de cette analyse est un bon indicateur qualité de la dispensation nominative.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Dispensation nominative, Erreur médicamenteuse, Évaluation des pratiques


Plan


© 2016  Publié par Elsevier Masson SAS.
Ajouter à ma bibliothèque Retirer de ma bibliothèque Imprimer
Export

    Export citations

  • Fichier

  • Contenu

Vol 51 - N° 1

P. 63 - mars 2016 Retour au numéro
Article précédent Article précédent
  • À propos d’un cas d’encéphalopathie hyperammoniémique. Rôle possible de l’acide valproïque
  • E. Wolfhugel, B. Michel, H. Javelot, M. Roser, H. Kobayashi
| Article suivant Article suivant
  • Audit sur 2 ans des prescriptions informatisées de glycopeptides et d’aminosides des services de soins : bilan des pratiques professionnelles
  • Mylène Magnier, Alexandra Trainaud, Pierre Le Guevello

Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement.

Déjà abonné à cette revue ?

Mon compte


Plateformes Elsevier Masson

Déclaration CNIL

EM-CONSULTE.COM est déclaré à la CNIL, déclaration n° 1286925.

En application de la loi nº78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art.26 de la loi), d'accès (art.34 à 38 de la loi), et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation ou la conservation est interdite.
Les informations personnelles concernant les visiteurs de notre site, y compris leur identité, sont confidentielles.
Le responsable du site s'engage sur l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers.