D’après les recommandations de l’ANSM de mars 2011, nous avons souhaité faire un bilan sur le monitoring des prescriptions informatisées d’aminosides et de glycopeptides.

Tous les patients ayant eu une prescription informatisée de vancomycine et/ou d’aminosides de janvier 2013 à mars 2015 ont été recensés (logiciel Pharma^®). Les données patients ont été collectées (logiciel Médis^®) : poids, état de la fonction rénale, contexte clinique au moment de la prescription, évolution des patients par la suite. Les données sur les dosages plasmatiques nous ont été transmises par le laboratoire de biologie. Les posologies ont été considérées comme non conforme (NC) si un écart de ±20 % par rapport aux recommandations (RE) étaient observées. Les dosages étaient considérés NC s’ils étaient supérieurs ou inférieurs aux normales.

Au total, 122 prescriptions analysées (7 patients ont été exclus : dialysé, poids non indiqué) des services informatisés : pneumologie (53/122 prescriptions), médecine interne (51/122 prescriptions), puis les services de gériatrie, SSR, HAD, neurologie.

Vancomycine : 28 prescriptions analysées, 78 % de posologies NC (dose de charge et/ou dose d’entretien inférieures aux RE). La moyenne des doses de charge et des doses d’entretien représentait la moitié des doses recommandées. Cinquante-sept pourcent des dosages sont conformes, 7 patients auraient dû bénéficier d’un dosage (durée de traitement > 3 jours) mais ils ne l’ont pas eu.

Amikacine : 34 prescriptions analysées, 17,6 % avec des posologies NC, moyenne des posologies 13,5 mg/kg/j. Dix-neuf pourcent des résultats des dosages NC.

Gentamicine : 60 prescriptions analysées, 47 % de posologies NC, moyenne 2,3 mg/kg/j. Cinquante pourcent des dosages sont NC.

Les durées moyennes de traitement étaient de 7 jours pour la vancomycine, 4 pour l’amikacine, 3 pour la gentamicine. Pour 1 patient traité par amikacine, sa fonction rénale s’est dégradée durant son traitement, passant d’une Clcr de 75 à 53 mL/min selon MDRD.

Les posologies de ces ATB sont souvent diminuées par rapport aux recommandations. L’absence de dose de charge de vancomycine peut être liée au fait que le traitement a pu être initié dans un service non informatisé. Quarante pourcent des patients sous vancomycine sont décédés et 83 % d’entre eux avaient une posologie NC. Notre constat est que les praticiens sont frileux à l’idée d’instaurer une dose pleine de ces ATB car, bien que les pharmaciens émettent des interventions pharmaceutiques, elles ne sont pas tout le temps prises en compte. Un rappel des recommandations et la présentation des ces résultats ont été fait aux praticiens via la COMEDIMS. Une réévaluation est prévue dans un an afin de voir s’il y a eu une amélioration des pratiques.