La conciliation médicamenteuse est un processus de recueil d’informations permettant d’optimiser la prescription lors de l’entrée du patient notamment en réduisant les erreurs médicamenteuses. Les divergences sont le résultat de la comparaison du bilan médicamenteux optimisé (BMO) et de l’ordonnance des médicaments à l’admission (OMA). Ces divergences peuvent être intentionnelles (DI) de la part du prescripteur ou au contraire non intentionnelles (DNI). Si les DNI conduisent le plus souvent à une erreur médicamenteuse, les DI pourraient elles-mêmes être source d’erreurs. L’intentionnalité du prescripteur permet-elle de se soustraire à l’analyse pharmaceutique des lignes de médicaments concernés ?

Durant 3 mois, l’interne en pharmacie a effectué des conciliations médicamenteuses de patients entrant dans le service de maladies infectieuses. Dans les 48h après l’admission dans le service, la liste des traitements pris par le patient avant l’hospitalisation a été collectée grâce à diverses sources d’informations (dossier patient, entretien patient…) et a été comparée à l’OMA prescrite dans Phedra^®. Un tableau Excel nous a permis de compiler les informations sur le patient (sexe, âge), les sources utilisées pour la conciliation (nature, nombre), le BMO (nombre de lignes), l’OMA (nombre de lignes) et sur les divergences (nombre, nature : DI ou DNI et type).

Durant 3 mois, 40 patients ont été conciliés avec un total de 310 lignes dans les BMO et de 354 lignes dans les OMA. Le temps moyen par conciliation a été de 43minutes. Au total, 215 divergences ont été relevées, 192 étaient intentionnelles (89 %) et 23 non intentionnelles (11 %). Les DI étaient réparties de la façon suivante : 117 ajouts de médicaments non présents sur le BMO, 51 arrêts ou suspensions de médicaments, 11 modifications intentionnelles de posologie, 13 substitutions par un médicament au livret. Les ajouts concernaient essentiellement des antalgiques (36 %), des héparines de bas poids moléculaires (15 %), des antibiotiques (13,3 %) et des laxatifs (8 %). Les 51 arrêts étaient liés à une réévaluation du traitement dans 82 % des cas ou à un médicament au bénéfice non clairement établi. Les 11 modifications intentionnelles de posologies portaient principalement sur l’augmentation de la posologie d’antalgiques ou d’antibiotiques. L’interne en pharmacie a considéré ces DI comme appropriées dans la prise en charge du patient dans 98,4 % des cas mais non appropriées dans 1,6 % des cas en raison de posologies suprathérapeutiques. Cent soixante-deux DI (85 %) n’étaient pas documentées dans le dossier patient. Les DI documentées concernaient principalement les antibiotiques (50 %) et les anticoagulants (15 %).

Dans notre service de médecine, les DI sont majoritairement justifiées et validées par les pharmaciens. Cependant, bien que la conciliation priorise l’analyse des DNI, celle des DI ne doit pas être exclue lors de cette activité.