Dans notre centre, les obèses morbides (Indice de masse corporelle≥40kg/m²) représentent 20 % des patients hospitalisés en réanimation chirurgicale adultes (21 lits). En plus des pathologies cardiaques et/ou pulmonaires qui motivent leur hospitalisation, ils présentent parfois des tableaux infectieux complexes. Les héparines sont prescrites chez 100 % de ces patients et 60 % reçoivent des anti-infectieux considérés comme « critiques » selon l’ANSM. L’objectif de ce travail est d’émettre des recommandations sur l’adaptation de posologie pour cette population.

Une revue systématique de la littérature scientifique à l’aide du moteur de recherche PubMed a été menée. Les mots clés « morbid obesity » et « dosage adjustment » ont été utilisés en combinaison booléenne à « antibiotic », « heparin » ou « opioid » inscrits au livret thérapeutique. Le niveau de preuve de chaque publication a été déterminé selon la méthodologie de la HAS pour ne conserver que les publications les plus récentes et les plus probantes. L’adaptation des posologies est colligée et un algorithme d’aide à la validation pharmaceutique est construit.

En réanimation, les modifications pharmacocinétiques sont doublement impactées, d’une part, par l’obésité (augmentation du volume de distribution et plasmatique, de la clairance rénale, de l’expression des CYP450, de la fixation à l’alpha1-glycoprotéine plasmatique et aux lipides circulants) et, d’autre part, par les pathologies traitées (hypovolémie ou œdème, dysfonction rénale ou encore l’hypo-albuminémie). Les voies transdermique, intramusculaire et sous-cutanée sont altérées par une couche lipophile imprévisible. Les voies orale ou intraveineuse doivent être privilégiées dans la mesure du possible. Généralement, pour des médicaments lipophiles, la dose de charge doit être calculée par rapport au poids réel et la dose d’entretien diminuée pour parer à une élimination prolongée liée à l’augmentation du volume de distribution. En pratique, l’utilisation du poids ajusté (poids idéal+f×[poids réel−poids idéal]) est recommandée pour les aminosides (f=0,38 pour l’amikacine ; f=0,43 pour la gentamicine ; f=0,58 pour la tobramycine), la ciprofloxacine (f=0,45) et les héparines non fractionnées (HNF) (f=0,40). Pour les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) en prophylaxie, multiplier la dose usuelle par 1,3. La posologie préconisée pour la tazocilline est de 4,5g/6h jusqu’à 20–24g/24h. Les morphiniques, y compris le fentanyl, ne nécessitent pas d’intervention particulière. L’adaptation thérapeutique doit s’accompagner d’un suivi clinique et biologique (concentrations plasmatiques des anti-infectieux, anti-Xa des HBPM même en préventif, TCA et anti-Xa des HNF).

Cette revue a permis d’implémenter localement un algorithme utilisant le poids ajusté pour l’adaptation de posologie du patient adulte obèse morbide. Il sera utilisé de manière systématique lors de l’analyse pharmaceutique. Cette étude répond à la problématique de l’augmentation de la prévalence de l’obésité morbide en réanimation chirurgicale cardiopulmonaire.