Suite à une première EPP, des écarts aux recommandations émises par l’HAS avaient été constatés. Dans cette étude, nous avons évalué l’efficacité de nouveaux outils d’aide à la prescription pour limiter le recours hors AMM du néfopam. Une fiche de bon usage ainsi qu’un arbre décisionnel des alternatives antalgiques ont été élaborés et validés par le COMED.

Une étude prospective a été réalisée sur une semaine dans 9 services, dont 6 avec un pharmacien présent dans l’unité. Grâce au logiciel Actipidos^®, l’ensemble des prescriptions contenant du néfopam a été colligé. En cas de non-respect des recommandations (prescription per os, utilisation chronique, présence d’une contre-indication [CI]), une alternative était proposée. En cas d’acceptation, l’efficacité a été évaluée via des échelles de la douleur ; en cas de refus, le prescripteur devait en indiquer la raison. L’impact du pharmacien sur le bon usage du néfopam a été mesuré par des interventions pharmaceutiques (IP).

L’âge des 86 patients sous néfopam était de 65ans (sex-ratio 34 hommes pour 52 femmes) avec les comorbidités de CI au néfopam suivantes : adénome de la prostate (n=6), glaucome (n=2), épilepsie (n=1). Seules 16 % des prescriptions respectaient les recommandations HAS (i.e. utilisation en aiguë et par voie systémique).

Suite aux IP, 32 changements ont été effectués. Dans la moitié des cas (n=17), le néfopam a été arrêté en raison d’un oubli de réévaluation. Un antalgique de palier 1 (n=3) ou de palier 2 (n=12) a été prescrit en alternative. Sur les 54 refus de changement, une utilisation en multimodale (n=35) ou le terrain physiopathologique (n=11) justifiaient le recours au néfopam. Pour 8 derniers cas, la prescription reposait sur le postulat d’une efficacité supérieure réelle/supposée du néfopam par le patient ou par le prescripteur. Les 15 modifications de prise en charge effectuées n’ont pourtant pas modifié le contrôle de la douleur excepté pour le paracétamol avec EN=5 sous néfopam, EN=0 sous paracétamol.

Malgré une présentation des résultats de la première EPP au COMED, nous n’avons pas observé de modifications de comportement concernant la prescription de néfopam. Les explications seraient la mauvaise diffusion des recommandations par le portail intranet, le changement des internes (principaux prescripteurs), la méconnaissance de l’arsenal antalgique disponible. En outre, l’utilisation systématique de protocole de prescription en chirurgie était un frein au remaniement de la prescription.

L’utilisation justifiée du néfopam en multimodale (65 %) a limité le nombre de modifications de prescriptions. Cependant, parmi les refus de changement, seuls 7 cas auraient pu bénéficier d’une autre alternative thérapeutique. À l’inverse, les IP avec documents à l’appui ont permis l’arrêt/changement des prescriptions soulignant l’intérêt d’une présence pharmaceutique dans les services. L’absence de modification de l’échelle de la douleur après changement antalgique interroge sur la supériorité du néfopam souvent avancée.