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Quelle place pour les AOD dans les combinaisons antiagrégant-anticoagulant oral ? - 25/02/16

Doi : 10.1016/j.jmv.2015.12.059 
D. Stephan , E.-M. Cordeanu
 Service de médecine vasculaire, hypertension et pharmacologie clinique, CHRU de Strasbourg, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

L’avènement des anticoagulants oraux directs (AOD) inhibiteurs sélectifs des facteurs X et II a élargi le spectre des traitements antithrombotiques et leur utilisation s’est dorénavant imposée dans le traitement préventif et curatif de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE) et dans la prévention des AVC et des embolies systémiques de la fibrillation auriculaire (FA). Les AOD ont démontré une efficacité au moins similaire aux AVK et une réduction des hémorragies majeures et intracérébrales par rapport aux AVK. En parallèle, les antiagrégants plaquettaires (AAP) comme l’aspirine et les thyénopyridines (i.e. clopidogrel, prasugrel ou ticagrélor) ont été largement utilisés dans la pathologie athéroscléreuse coronarienne, cérébro-vasculaire et artérielle périphérique (AOMI). La co-prescription d’un anticoagulant et d’un AAP est parfois nécessaire et l’individualisation du traitement antithrombotique est alors impérative. Le paradigme en est la survenue d’un syndrome coronarien aigu (SCA) chez un patient en FA. L’arythmie justifie un traitement anticoagulant et le SCA une bi-agrégation plaquettaire. Les patients sujets à une triple thérapie antithrombotique sont exposés à un risque hémorragique majoré, et plus élevé encore chez la personne âgée. Cette co-prescription de traitements antithrombotiques est naturellement survenue dans les essais cliniques contrôlés mesurant le bénéfice des AOD dans la FA. Dans ces essais, l’association d’un AOD à un AAP (aspirine et/ou clopidogrel) ne s’est pas traduite par un excès d’évènements hémorragiques comparée à l’association AVK–AAP. Ainsi, conceptuellement, les AOD et les AVK apparaissent interchangeables dans le cadre des bi-thérapies antithrombotiques. Cependant, les données concernant l’association d’un AOD à une double antiagrégation plaquettaire ou aux nouveaux inhibiteurs du P2Y12 (prasugrel, ticagrélor) restent parcimonieuses, ces situations ayant systématiquement été exclues des essais cliniques mais des données restreintes suggèrent que l’association d’une thiénopyridine aux AOD pourrait être équivalente en termes d’efficacité à la trithérapie, mais à moindre risque hémorragique. Pour certains AOD, la présence de facteurs de fragilité clinique comprenant la co-prescription d’un AAP peut justifier une réduction de la posologie. Moins souvent, l’association d’un AOD à un AAP peut se poser dans la MVTE. Les essais cliniques contrôlés et registres dont nous disposons ne montrent cependant pas d’excès d’évènements hémorragiques dans les cas moins nombreux de cette co-prescription. Des essais sont en cours dans l’AOMI mesurant le bénéfice d’un AOD±un APP sur la réduction d’évènements cardiovasculaires. Les résultats seront disponibles dans quelques années.

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Mots clés : Anticoagulants oraux directs, Antiagrégants plaquettaires


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Vol 41 - N° 2

P. 105-106 - mars 2016 Retour au numéro
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