La prise en charge actuelle des patients présentant un AVC en unité neurovasculaire permet de diminuer de 30 % les séquelles et de 40 % lorsque la thrombolyse est disponible. Vingt-cinq à trente pour cent de ces AVC sont dus à une lésion carotidienne. Les essais, dans les années 1990 ont montré qu’il fallait opérer les patients symptomatiques avec des séquelles mineures lorsque la sténose était supérieure à 50 %. Ils ont montré qu’il fallait opérer les patients précocement car le risque de récidive d’AVC était majeur dans les premiers jours alors que le taux cumulé de morbidité et mortalité (TCMM) n’était pas majoré pour la chirurgie réalisée dans les 15 premiers jours. Récemment, des auteurs ont recommandé que les patients présentant un AIT ou un AVC mineur soient opérés dans les 48 premières heures. A contrario, le registre suédois a montré que le TCMM était multiplié par trois pour les patients opérés dans les 48 premières heures. D’après notre expérience, nous pensons qu’il faut s’efforcer d’opérer les patients précocement mais qu’il convient d’adapter le délai au cas par cas, en fonction de la recanalisation des vaisseaux intracrâniens, de la taille de la lésion ischémique qui doit être inférieure au tiers du territoire de l’artère cérébrale moyenne, même en l’absence de symptôme, et des signes de transformation hémorragique au scanner cérébral préopératoire. Dans une série de 39 patients qui avaient présenté un AVC ischémique thrombolysé et opérés dans les 15 premiers jours (moyenne 12,6jours) pour sténose de l’artère carotide interne, nous avons montré que la thrombolyse permettait d’améliorer le statut clinique des patients et la perméabilité des vaisseaux intracrâniens et donc d’améliorer leur opérabilité. Et que le TCMM des patients opérés dans les 15 premiers jours après thrombolyse n’était pas augmenté à condition de respecter un contrôle strict de la pression artérielle pré-, per- et postopératoire et de retarder l’intervention en cas de transformation hémorragique de l’AVC visible au scanner cérébral préopératoire.

Il faut opérer précocement les patients qui présentent une sténose carotidienne symptomatique supérieure à 50 % même après thrombolyse à condition de respecter le contrôle de la pression artérielle, la taille de la lésion ischémique et les signes de transformation hémorragique au scanner cérébral préopératoire.