Les patients ayant une sténose serrée (>60 % NASCET) asymptomatique de la carotide interne devraient bénéficier d’une revascularisation carotidienne par endartériectomie (EC). Deux essais randomisés ayant un large effectif ont conclu de façon identique à 10ans d’intervalle. Dans les deux cas, l’EC comparée au meilleur traitement médical a montré que l’EC réduisait de façon significative le risque d’AVC à 5ans (réduction du risque absolu de 5,4 à 5,9 %, réduction du risque relatif, 46,0 à 53 %, p<0,001). Dans l’essai ACST (États-Unis), le risque combiné d’AVC et de décès était de 1,1 % après avoir éliminé le risque de l’artériographie qui n’est plus pratiquée actuellement. La généralisation de ces résultats a été confirmée par l’analyse des registres de pratique hospitalière aux États-Unis et au Canada qui a retrouvé des taux d’AVC postopératoires proches de 0,5 %. L’EC apporte une réduction du risque absolu d’AVC de 5 à 6 % chez les patients asymptomatiques, ce qui peut sembler modeste puisqu’il faut opérer 17 patients pour éviter un AVC ou un décès. Cette constatation a conduit des auteurs à rechercher quels étaient les patients pour lesquels le risque chirurgical serait plus élevé. Il est certain que les patients âgés de plus de 75ans, ayant une hypertension artérielle sévère, une insuffisance coronaire ou une insuffisance cardiaque ont un risque postopératoire plus élevé. Dans ce groupe des patients à risque, d’autres techniques de revascularisation et en particulier le stenting de la carotide n’a pas montré de supériorité par rapport à l’EC. La seule alternative à l’EC serait un traitement médical intensif associant antiagrégants, statines à haute dose et contrôle strict de la pression artérielle. L’argument étant que les patients randomisés dans les deux essais thérapeutiques cités n’avaient pas tous bénéficié de cette thérapie intensive. Mais est-elle capable de remplacer l’EC chez les patients asymptomatiques ? Cette question ne pourra être résolue que par un nouvel essai thérapeutique. Tant que ce nouvel essai n’est pas réalisé, toute argumentation concernant la supériorité du traitement médical intensif par rapport à l’EC demeure une hypothèse. Par ailleurs, des études récentes ont montré l’intérêt du dépistage des patients asymptomatiques à risque d’AVC par la détection des emboles silencieux par écho-Doppler transcrânien, des ulcérations carotidiennes par l’écho-Doppler 3D, des hémorragies intraplaque (RMN) et des signes d’inflammation (PET/TDM). Finalement, l’expertise chirurgicale reste un élément essentiel. Le chirurgien vasculaire effectuant ces revascularisations doit avoir un risque combiné documenté d’AVC et de décès postopératoire inférieur à 3 %.