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Anticoagulants oraux directs, maladie veineuse thromboembolique et cancer, indiqués ou contre-indiqués ? - 25/02/16

Doi : 10.1016/j.jmv.2015.12.011 
G. Meyer
 Service de pneumologie, hôpital européen Georges-Pompidou, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, AP–HP, Paris, France 

Résumé

Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont été comparés à la classique approche thérapeutique associant héparine et antagoniste de la vitamine K (AVK) dans six grands essais de phase III dans lesquels plus de 26 000 malades atteints de maladie veineuse thromboembolique ont été inclus. Chacun sait que dans ces essais, les AOD sont associés à une diminution significative du risque hémorragique sans augmenter le risque de récidive thromboembolique. Le reproche habituellement fait à ces études concerne la sélection des malades qui a abouti à l’inclusion de patients jeunes, le plus souvent indemnes de comorbidités et notamment de cancer. Même si les malades atteints de cancer ne représentent que 2,5 à 9,2 % des malades inclus, le nombre total de patients ayant un « cancer actif » atteint tout de même 1132 dans l’ensemble des six essais. Une méta-analyse récente portant sur ce sous-groupe de patients montre, que comparés aux AVK, les AOD sont associés à un odds ratio de 0,63 (intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] : 0,37–1,10) pour le risque de récidive thromboembolique et à un odds ratio de 0,77 (IC95 % : 0,41–1,44) pour le risque d’hémorragie majeure. Ces résultats encourageants, doivent toutefois être interprétés avec prudence pour deux raisons principales. Premièrement, le comparateur est un AVK et non une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), traitement de référence dans ce contexte. Deuxièmement, même si ces patients ont un cancer « actif », ils ont une maladie moins avancée que celle des malades inclus dans les essais qui avaient comparé HBPM et AVK. Leur maladie tumorale est moins souvent métastatique, la proportion de malades recevant un traitement anti-tumoral est plus faible et leur INR est plus souvent dans les objectifs thérapeutiques. Ceci explique que la fréquence des récidives thromboemboliques dans les groupes traités par AVK soit deux fois plus faible dans les essais ayant comparé AOD et AVK que dans les essais qui ont comparé HBPM et AVK.

Une comparaison directe entre AOD et HBPM reste donc indispensable avant d’utiliser ces molécules chez des patients atteints de thrombose et de cancer. Plusieurs essais sont actuellement en cours pour résoudre cette question. Dans cette attente, la prudence suggère de ne pas employer les AOD dans ce contexte.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Maladie thromboembolique veineuse, Cancer


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Vol 41 - N° 2

P. 86 - mars 2016 Retour au numéro
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