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Douleurs neuropathiques après traitement des varices. Prévention - 25/02/16

Doi : 10.1016/j.jmv.2015.12.041 
J.-L. Gérard 1, 2
1 23, boulevard Saint-Martin, Paris, France 
2 Service de chirurgie vasculaire, hôpital Henri-Mondor, 94010 Créteil, France 

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Résumé

L’incompétence de la grande veine saphène (GVS) est la cause la plus fréquente des varices et celle de la petite veine saphène (PVS) est identifiée chez 20 % des patients souffrant de varices. Le « gold standard » pour le traitement des veines saphènes a longtemps été la chirurgie dite conventionnelle, comprenant « crossectomie » et stripping. Pour la GVS, le stripping pouvait être court, avec incision inférieure en région gonale, ou long, avec incision inférieure à la malléole interne de cheville. Actuellement, c’est l’ablation thermique (AT), par laser ou radiofréquence, qui est devenue le traitement de premier choix des veines saphènes dans les recommandations internationales. L’échosclérothérapie à la mousse représente une alternative intéressante à l’AT. Après AT et chirurgie, des complications neurologiques, essentiellement sensitives, peuvent survenir, à type de douleurs neuropathiques, avec sensations de décharges électriques, dysesthésies, paresthésies, ou hypoesthésies. Elles surviennent parfois de façon un peu différée par rapport au traitement et régressent le plus souvent en quelques semaines à quelques mois pour disparaître totalement. Elles peuvent cependant parfois laisser des symptômes définitifs. Elles sont directement liées à la proximité des nerfs et de leur lésion éventuelle lors du traitement. Pour des raisons anatomiques, la PVS est plus exposée que la GVS, sauf en cas de stripping long de cette dernière. Des complications motrices (« steppage ») sont rares mais possibles après chirurgie de la PVS (lésion du nerf sciatique) alors qu’elles ne sont que sensitives après traitement thermique. Peu d’études nous renseignent sur le taux de paresthésies après chirurgie de la PVS. Il est estimé à 28 % dans certaines études. Lors du traitement de la PVS par ablation laser il y a 15 études spécifiques qui retrouvent un taux de paresthésies entre 1,6 % et 11 % pour une moyenne de 4 %. La prévention des douleurs neuropathiques passe par des règles de sécurité, en particulier pour la PVS :

– écho-Doppler pré-thérapeutique dans tous les cas, incluant une évaluation des relations de proximité PVS-nerfs. Celles-ci peuvent en effet être particulièrement étroites dans la fosse poplitée (nerf tibial mais surtout fibulaire commun) et dans le tiers inférieur de jambe (nerf sural) ;

– repérage échographique et marquage des nerfs en début de procédure ;

– anesthésie strictement locale, par tumescence, pour la chirurgie comme pour l’AT ;

– le patient doit en effet pouvoir signaler une douleur en cas d’atteinte ou d’échauffement de structures nerveuses durant la procédure ;

– pas d’application thermique ou d’exérèse de la PVS dans le tiers inférieur de jambe ;

– dispositif avec segment chauffant court pour l’AT de la PVS ;

– pas d’abord invasif de la fosse poplitée pour la chirurgie (donc, sauf cas exceptionnel, pas de crossectomie) ; réalisation d’un éveinage peu traumatique.

Conclusion

L’incidence des douleurs neuropathiques après traitement des varices a diminué depuis le développement des techniques endoveineuses thermiques et chimiques et de pratiques chirurgicales moins agressives. Elles n’ont toutefois pas disparu mais leur taux de survenue pourrait être aisément diminué, par un respect plus strict et généralisé de certaines règles de sécurité.

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Mots clés : Veine saphène, Nerfs, Douleurs neuropathiques


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Vol 41 - N° 2

P. 98-99 - mars 2016 Retour au numéro
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