Giant intracranial aneurysms are defined as greater than 25mm in diameter. They share the same surgical challenges and strategies as so-called complex aneurysms, sometimes smaller in size but presenting with similar complex anatomy. The surgical difficulties arise from the size of the sack, the presence of intraluminal thrombus, the thickness of the arterial wall, and the complexity of arterial branching on the neck. Preoperative imaging gathers complementary information from magnetic resonance imaging, computed tomographic angiography, and rotational catheter-based angiography with three-dimensional reconstruction including balloon-test occlusion. The therapeutic decision-making needs a multidisciplinary approach including endovascular, neurosurgical and anesthesiological expertises. The microsurgical treatment needs a step-by-step preoperative planning with anticipation of possible pitfalls and alternative strategies. Classical principles of aneurysm surgery have to be tailored to face the difficulties arising from the size of the sack and from the arterial wall calcifications.

Les anévrismes géants sont définis par la taille de leur sac, quand elle est supérieure à 25mm. La dénomination d’anévrismes complexes est préférable car elle permet d’inclure beaucoup de situations chirurgicales qui partagent les mêmes difficultés techniques et la même stratégie. Ces anévrismes présentent des difficultés chirurgicales particulières liées à la taille du sac, à sa thrombose éventuelle, à l’épaisseur des parois du sac et à la complexité du collet. Ils nécessitent un bilan neuroradiologique complet où l’imagerie en résonance magnétique nucléaire, l’angioscanner et l’angiographie conventionnelle avec tests de clampage apportent chacune des informations complémentaires. La décision thérapeutique ne peut être que multidisciplinaire, mettant en commun les ressources de la neuroradiologie interventionnelle, du traitement microchirurgical, et l’évaluation indispensable des anesthésistes-réanimateurs. Le traitement microchirurgical, quand il est retenu, doit être soigneusement planifié en incluant un scenario idéal et des stratégies dégradées. Les principes de dissection classiques du vaisseau porteur, des branches collatérales et du sac doivent s’adapter aux difficultés rencontrées, souvent liées à la taille du sac et aux remaniements de la paroi artérielle.