Introduction/objectif : La maladie de Gilles de la Tourette (GT) est une affection neuropsychiatrique hétérogène associant de manière variable des tics moteurs et phoniques, des troubles du comportement et des automutilations. Dans les formes sévères de la maladie, le traitement médical est le plus souvent inefficace. Un dysfonctionnement des circuits striato-pallido-thalamo-corticaux a été évoqué pour ce qui concerne le traitement de l'information motrice (tics moteurs) et limbique (troubles comportementaux). Nous rapportons ici les résultats préliminaires d'une approche thérapeutique expérimentale évaluant l'efficacité de la stimulation à haute fréquence du thalamus et/ou du globus pallidus interne (GPi) chez une patiente choisie parmi plusieurs dizaines.

Patiente et méthode : Cette femme de 36 ans avait une forme sévère de la maladie, avec des tics moteurs, une coprolalie, des automutilations variées et des troubles de la personnalité depuis 28 ans. Un traitement lourd (neuroleptiques, benzodiazépines, antidépresseurs) entraînait beaucoup d'effets secondaires chez une patiente totalement dépendante. Quatre électrodes (Medtronics 3389, Minneapolis, USA) ont été implantées, 2 dans le thalamus (complexe centre médian/noyau parafasciculaire) et 2 dans le territoire limbique du GPi. Les plots thérapeutiques furent localisés par le reformatage de l'IRM post-opératoire, avec recalage sur l'atlas de Schatelbrandt. Le protocole comportait 4 phases de 2 mois d'étude, en double aveugle de la stimulation : du thalamus, du GPi, du thalamus + GPi et du placebo. L'évaluation était pluridisciplinaire avec une approche : motrice (interrogatoires de l'entourage, Yale Globale Tics Rating Scale (YGTS), échelle vidéo) ; b) cognitive (efficience globale, mémoire de travail, échelle d'apathie, épreuves d'extinction et de renversement et test de la prise de décision ('Gambling Task')); c) psychiatrique (examens cliniques répétés, échelles dimensionnelles (MADRS, BAS, HAD, BIS)).

Résultats : Les plots thérapeutiques furent localisés, dans le thalamus au sein du complexe centre médian/noyau parafasciculaire et dans le territoire limbique de la jonction GPi/GPe.

Au plan moteur, les phases de stimulation thalamique, GPi et thalamique + GPi s'accompagnèrent d'une amélioration de la YGTS et de l'échelle vidéo respectivement de l'ordre de 65 p. 100 et 75 p. 100, avec cependant persistance d'une coprolalie modérée. Pendant la phase placebo, les tics et les automutilations qui avaient disparu pendant les autres phases étaient aggravés de 100 p. 100. Au plan cognitif, il n'y eut pas effet délétère de la stimulation quelle que soit la cible, sauf une perturbation légère des épreuves d'extinction, de renversement et de prise de décision (thalamus et GPi). Les troubles comportementaux étaient modifiés de façon variable, améliorés d'un côté, mais modifiés de l'autre, avec une décompensation sévère du trouble préexistant de la personnalité, dans un contexte de difficulté majeure d'adaptation.

Conclusion : Ces données expérimentales, tout à fait préliminaires, indiquent qu'une stimulation du thalamus et/ou du GPi améliore significativement les tics moteurs, sans impact majeur sur la cognition. Les difficultés psychopathologiques, bien que variables, ont continué d'être présentes, résultant vraisemblablement de l'influence combinée de troubles préexistants de la personnalité et de difficultés d'adaptation socio-familiale, provoquées paradoxalement par l'amélioration des troubles moteurs. Ce résultat encourageant doit être confirmé par la suite du programme de recherche avant d'envisager la moindre généralisation thérapeutique avec son corollaire d'éthique médicale.

Cette étude a été réalisée grâce au financement de l'INSERM et au soutien de Medtronic pour le matériel d'implantation.